創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

雷 磊，尹 文，王倩梅，趙 鵬，劉傳明，李俊杰

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，西安 710032

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷(traumatic aortic injury，TAI)病情急，進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。交通事故、高處墜落等意外是常見(jiàn)致傷原因。TAI主要類(lèi)型：主動(dòng)脈斷裂或破裂、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫和假性動(dòng)脈瘤，其中以主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)[2]。TAI很少是孤立性損傷，患者常以多發(fā)傷的形式就診，約50%TAI患者伴有嚴(yán)重腦部或其他部位損傷，有可能會(huì)掩蓋TAI的病情或延誤診斷[3-4]。因此，盡早識(shí)別TAI是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2015年6月—2020年5月筆者醫(yī)院急診科收治合并TAI的多發(fā)傷患者41例，總結(jié)此類(lèi)患者的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步分析可能導(dǎo)致TAI的潛在危險(xiǎn)因素，旨在為臨床醫(yī)師早期診斷TAI積累一定經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)由道路交通傷，墜落傷及其他創(chuàng)傷等單一因素導(dǎo)致的鈍性創(chuàng)傷；(3)均行影像學(xué)檢查(超聲心動(dòng)圖、胸腹主動(dòng)脈CT血管造影)，并依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)資料缺失；(2)既往有非創(chuàng)傷性主動(dòng)脈疾?。?3)不符合多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)入院時(shí)已存在嚴(yán)重的肝腎疾病、血液病或惡性腫瘤等。

合并TAI的多發(fā)傷患者41例為合并組?；仡櫷诙喟l(fā)傷患者臨床資料，無(wú)TAI的患者960例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法選取60例為對(duì)照組。

2 方法

采用回顧性分析法，收集上述患者的一般資料，包括性別、年齡、既往基礎(chǔ)疾病(如高血壓、冠心病，糖尿病)及煙酒史。臨床特點(diǎn)分為：致傷原因(道路交通傷、高處墜落傷及其他)、多發(fā)傷部位(顱腦損傷、四肢骨折、脊柱損傷、骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷和腹部創(chuàng)傷)、TAI主動(dòng)脈損傷類(lèi)型(分為Stanford A、B型及壁內(nèi)血腫)。輔助檢查結(jié)果包括：平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞(WBC)和中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、血清肌酸激酶、血清D2聚體和血糖水平。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般資料

合并組男性33例，女性8例，男女比4.1∶1;年齡19～73歲，平均55.3歲；既往患高血壓18例，糖尿病4例，冠心病4例，煙酒史16例；道路交通傷23例，墜落傷7例，其他類(lèi)11例。對(duì)照組男性47例，女性13例，男女比3.6∶1;年齡20～78歲，平均44.0歲；既往患高血壓7例，糖尿病3例，冠心病4例，煙酒史8例；道路交通傷37例，墜落傷12例，其他11例。見(jiàn)表1。

表1 合并組與對(duì)照組臨床資料單因素分析(%，x±s)

2 臨床特點(diǎn)

致傷原因見(jiàn)表1。TAI類(lèi)型：合并組中主動(dòng)脈夾層38例，包括Stanford B型夾層34例，Stanford A型夾層4例；壁內(nèi)血腫3例。

3 輔助檢查

合并組平均動(dòng)脈壓、WBC、NEUT%、血清肌酸激酶、血清D2聚體、血糖和對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 合并組與對(duì)照組輔助檢查比較

4 單因素分析和多因素Logistic回歸分析

單因素分析顯示合并組與對(duì)照組在性別、煙酒史、是否患有糖尿病和冠心病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡、高血壓和合并胸部臟器損傷兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。將上述分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將年齡、患有高血壓和合并胸部臟器損傷為因變量代入Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示年齡、高血壓和合并胸部臟器損傷是TAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析合并TAI患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

討 論

TAI臨床相對(duì)少見(jiàn)，約占創(chuàng)傷患者總發(fā)病率的1%，但死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，超過(guò)80%的患者當(dāng)場(chǎng)死亡，余送至醫(yī)院若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將有超過(guò)50%患者于24h內(nèi)死亡[5-6]。銳性或鈍性外力均可導(dǎo)致TAI，前者多無(wú)救治機(jī)會(huì)，后者是交通事故或跌落等因素引起的突然減速，主動(dòng)脈由于慣性的原因，于相對(duì)固定的主動(dòng)脈峽部與活動(dòng)度較大的主動(dòng)脈弓以及降主動(dòng)脈近端連接處產(chǎn)生剪切力；同時(shí)胸廓受外力擠壓致胸腔壓力驟升，心臟射血增多，高速血流于主動(dòng)脈峽部改變方向，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生[3,8]。報(bào)道稱(chēng)，80%～90%的TAI發(fā)生于主動(dòng)脈峽部[9]。本研究中37例(90%)患者屬于此類(lèi)，其中Stanford B 型夾層34例，壁內(nèi)血腫3例。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)有4例主動(dòng)脈峽部以外部位損傷的夾層患者。分析其機(jī)制可能是：(1)胸部創(chuàng)傷致使主動(dòng)脈前后位受壓導(dǎo)致升主動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)損傷；(2)撞擊或垂直減速導(dǎo)致的“水錘效應(yīng)”，使主動(dòng)脈形態(tài)改變和血壓迅速升高[10]。

年齡、高血壓、性別、先天性疾病等因素是非TAI的危險(xiǎn)因素。國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層中心數(shù)據(jù)顯示76.6%的夾層患者患有高血壓，平均年齡為(63.6±14.1)歲[11]。根據(jù)非TAI的危險(xiǎn)因素，筆者推測(cè)性別、年齡和傷前所患基礎(chǔ)疾病等因素亦可能與TAI相關(guān)。因此，本研究通過(guò)單因素比較發(fā)現(xiàn)合并組患者年齡平均(55.3±15.0)歲，對(duì)照組(44.0±13.2)歲，合并組年齡高于對(duì)照組，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并組患高血壓為18例(44%)顯著高于對(duì)照組7例(12%)，P<0.05。進(jìn)一步行多因素Logistic分析結(jié)果顯示年齡、高血壓是TAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因：一方面隨患者年齡增大，動(dòng)脈血管壁彈性蛋白含量減少，膠原蛋白含量增加，動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增高，易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈管壁變硬，順應(yīng)性下降[12]。另一方面高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈壁所受應(yīng)力增加、多種炎癥因子作用主動(dòng)脈管壁、主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，引起主動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)改變[13-14]。這兩方面共同作用可能導(dǎo)致主動(dòng)脈在受到創(chuàng)傷擠壓或慣性剪切等因素時(shí)更容易發(fā)生損傷。

吳海衛(wèi)等[15]報(bào)道30例TAI患者中合并胸部臟器損傷19例(63%)。陳蘇偉等[10]收治34例TAI患者中肋骨骨折占比61%。本研究發(fā)現(xiàn)合并組中胸部創(chuàng)傷比例(68%)顯著高于對(duì)照組(42%)。多因素Logistic分析顯示胸部臟器損傷是TAI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)以上因素分析，對(duì)于創(chuàng)傷尤其是道路交通傷或高處墜落傷的患者，若患者年齡較大且既往合并高血壓，當(dāng)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胸部臟器損傷時(shí)，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者全身情況進(jìn)一步行主動(dòng)脈CT血管造影檢查排除TAI。

本研究回顧性分析了TAI患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師早期診斷主動(dòng)脈損傷，避免漏診提供一定的參考依據(jù)。然而，本研究未探討患者入院手術(shù)治療及預(yù)后情況。同時(shí)由于單中心回顧性分析的局限性，有待多中心、大樣本量、更多因素的回顧性研究加以佐證。