醫(yī)護聯(lián)合健康管理在社區(qū)老年慢性病患者中的應用研究

袁紅艷，徐 佳，韓玉琴

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海，201499）

人口老齡化已成為全球面臨的重要社會問題，近年來，我國人口老齡化問題日益突出。老年人由于身體機能衰退，罹患慢性病的風險大，數(shù)據(jù)顯示，我國老年人的慢性病患病率高達75.8%［1］。老年患者的慢性病具有病程長、流行廣、費用高、致殘致死率高等特點，實施有效的健康管理可以改善慢性病患者預后，提高其治療依從性，降低再住院率和醫(yī)療費用，改善患者生活質(zhì)量，提高醫(yī)療資源的利用率［2］。本研究結(jié)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)老年慢性病患者的特點，以對患者關(guān)懷的需求為基礎(chǔ)，由醫(yī)院社區(qū)醫(yī)護聯(lián)合實施健康管理措施，對社區(qū)老年慢性病患者進行為期1年的健康管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年4月上海市某三級醫(yī)院老年病區(qū)收治的慢性病患者80例，納入標準：①符合慢性病的診斷；②年齡65～75歲；③患者知情同意，配合完成整個管理過程；④多次反復住院患者。排除標準：①年齡＜65歲；②無認知能力的精神病患者及無法正常接受各種信息的患者；③嚴重疾病的患者（如疾病晚期、嚴重癡呆、完全功能喪失等）。

80例患者中男40例，女40例；年齡65～75歲，平均（69.90±3.23）歲；已婚74例，離異2，喪偶2例；文化程度：小學及以下65例，初中8例，高中4例，大學及以上3例；慢性病種類：高血壓50例，糖尿病19例，冠心病24例，心功能不全4例，前列腺癌增生術(shù)后2例，風濕性關(guān)節(jié)炎1例，腰椎病變例1例；合并單個慢性病者55例，合并多種慢性病者25例。

1.2 方法

1.2.1 成立醫(yī)護聯(lián)合團隊

為確保管理的質(zhì)量和研究的科學性，研究者在醫(yī)院、社區(qū)的共同支持下，成立老年醫(yī)護聯(lián)合團隊。醫(yī)護聯(lián)合團隊包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師6名，副主任護師1名，主管護師4名，護師6名，社區(qū)志愿者16名。每次實施任務時，均采用1名醫(yī)生+1名護士+1名志愿者的搭配模式，共計8個小組，每個小組負責8～11例患者，確保管理工作有序開展。此外，團隊成員還要參與組織培訓，考核合格后上崗，確保每個小組成員都能掌握職責分工、研究的目的、意義及注意事項等。

1.2.2 建立研究對象健康檔案

患者出院當日，由醫(yī)院床位護士負責整理患者的一般資料，通過納排標準，進行篩選，再由社區(qū)志愿者進行匯總，根據(jù)患者住地就近分配原則分為8個社區(qū)，每個社區(qū)由1名醫(yī)生+1名護士+2名志愿者分管，建立社區(qū)老年慢性病患者管理檔案。每次進行醫(yī)護上門服務時，由社區(qū)志愿者記錄患者的一般資料、生活方式、運動、飲食、用藥等相關(guān)基礎(chǔ)資料，檢查并記錄受試者的體質(zhì)量、血壓及血糖等相關(guān)檢查結(jié)果。

1.2.3 管理方式

1.2.3.1 出院宣教：患者出院當日，由責任護士根據(jù)患者慢性疾病的特點，對患者及家屬進行個體化的疾病宣教，并進行相關(guān)知識及照護技能的指導，發(fā)放相關(guān)的紙質(zhì)宣教手冊及資料，告知隨訪及上門服務的時間。

1.2.3.2 社區(qū)義診：通過社區(qū)志愿者，組織義診活動，1月/次。醫(yī)護聯(lián)合團隊利用視頻、PPT、動畫等形式對患者進行高血壓、糖尿病、冠心病等相關(guān)知識的講解，同時對患者進行例行身體檢查，并針對患者的疾病特點給予個性化的有針對性的健康指導。

1.2.3.3 上門服務：醫(yī)護聯(lián)合團隊每月上門隨訪2次，面對面對患者進行身體檢查，測量血壓、血糖，對患者進行用藥、高危因素防范指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，幫助患者樹立和疾病斗爭的信心。隨訪期間由社區(qū)志愿者對患者的相關(guān)信息進行記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮抑郁程度

患者干預前后的焦慮抑郁程度采用焦慮自評量表（SAS）［3］評估，采用4級評分評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為：“1”表示沒有或很少時間有；“2”表示有時有；“3”表示大部分時間有；“4”表示大多數(shù)或全部時間。20個條目中有l(wèi)5項是用負性詞陳述的，按順序進行正向評分，其余5項（5，9，13，17，19）是用正性詞陳述的，進行反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分，粗分乘以1.25以后取整數(shù)，得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，50～59分表示患者為輕度焦慮，60～69分表示患者為中度焦慮，69分以上表示患者為重度焦慮。

1.3.2 遵醫(yī)行為

評估干預前后患者的遵醫(yī)行為變化，參考相關(guān)文獻［4］自行設(shè)計問卷，包含飲食、運動、生活方式3個維度?？偣?0道題目，每題5個選項分別為從不（2分），很少（4分），有時（6分），經(jīng)常（8分），總是（10分），滿分為100分。得分≥60分為合格，＜60分為不合格。飲食包括進食速度、規(guī)律、口味傾向等；運動主要包括運動方式、強度、次數(shù)、形式等；生活方式由生活起居、嗜好及心理等組成。由社區(qū)志愿者協(xié)助完成，填表時間10～15 min。

1.3.3 生存質(zhì)量

患者干預前后生存質(zhì)量采用生存質(zhì)量調(diào)查量表（SF-36）［5］評估，SF-36主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度。本研究采用李魯?shù)龋?］編譯的 SF-36量表，其 Cronbach’s α 系數(shù)為0.889，總分為145分，得分越高，生存質(zhì)量越高。

1.3.4 客觀指標 客觀指標包括體重指數(shù)、隨機血糖、血壓，每次每個指標測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 干預前后焦慮抑郁程度比較

干預后，本組患者SAS評分為（37.93±6.29）分，低于干預前的（40.31±8.34）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 干預前后遵醫(yī)行為比較

干預后，患者飲食、運動、生活方式3個維度的遵醫(yī)行為評分及總分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后遵醫(yī)行為比較（±s） 分

表1 干預前后遵醫(yī)行為比較（±s） 分

組別干預前干預后t P飲食18.65±3.19 21.13±2.20 5.711 0.001運動19.40±2.98 22.51±2.09 7.646 0.003生活方式28.75±4.06 31.21±1.67 5.017＜0.001總分66.80±6.99 74.85±4.15 8.859＜0.001

2.3 干預前后生活質(zhì)量變化

干預后患者SF-36量表各維度評分以及總分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后生活質(zhì)量變化（±s）分

表2 干預前后生活質(zhì)量變化（±s）分

組別干預前干預后t P生理功能19.84±3.52 23.98±3.49 7.462＜0.001生理職能4.90±0.81 6.64±0.92 2.652 0.005軀體疼痛9.09±1.85 10.25±1.17 4.732 0.04總體健康19.28±2.48 22.51±2.09 8.945 0.02活力14.84±3.52 19.10±3.54 7.631 0.032社會功能6.90±0.81 8.89±1.18 3.194＜0.001情感職能3.90±0.81 5.09±0.78 9.46 0.039精神健康20.28±2.48 24.29±2.29 10.643 0.021總得分99.01±13.23 120.74±11.72 10.992 0.004

2.4 干預前后客觀指標變化

干預后患者的血糖水平、血壓以及體質(zhì)量指數(shù)較干預前均有改善，見表3。

表3 干預前后客觀指標變化（±s）

表3 干預前后客觀指標變化（±s）

組別體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）干預前隨機血糖/（mmol/L）8.01±2.82收縮壓/mm Hg 136.78±13.56舒張壓/mm Hg 79.50±7.6125.32±4.63干預后t P 7.21±2.08 3.025 0.003 133.05±11.43 1.879 0.042 76.85±6.81 2.321 0.022 23.88±2.62 6.351＜0.001

3 討論

據(jù)研究［7］顯示，截止2019年底我國60歲以上老年人占比已達18.1%，65歲以上占比12.6%，老年人口逐年增加，慢性病患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢。調(diào)查顯示，我國社區(qū)老年人慢性病共存發(fā)生率為57.0%，其中29.1%患有3種及以上慢性病［8］。目前，臨床針對單一慢性病的指南較為普遍，缺乏關(guān)于慢性病共存的相關(guān)指南［9］。老年慢性病患者病程長、病情易反復，從醫(yī)院治療順利過渡到社區(qū)康復的過程非常重要。由于地域、經(jīng)濟文化的影響，部分社區(qū)老年慢性病患者并未得到及時有效的健康管理，老年慢性病患者的生活質(zhì)量得不到有效改善。因此，醫(yī)護人員需要提高對社區(qū)老年慢性病的認識，根據(jù)患者所患慢性病的特點，制定出具有針對性的管理措施，指導臨床治療，從而改善疾病的癥狀，提高社區(qū)老年慢性病患者的生活質(zhì)量。

醫(yī)護聯(lián)合是一種醫(yī)生與護士的組合模式，在醫(yī)生的指導之下，護士可以根據(jù)醫(yī)囑而有針對性地為患者制定符合其自身發(fā)展的護理方案，繼而提高患者治療的依從性［10］。醫(yī)護聯(lián)合管理的過程中，護理人員可以為醫(yī)生提供有利的治療信息，其內(nèi)容包括患者意愿、各項體質(zhì)指標參數(shù)、病情變化趨勢等。醫(yī)生可根據(jù)護理人員的反饋信息再對治療方案進行調(diào)整修改，進而提出新的治療方法，而后護理人員再以調(diào)整后的治療方案對患者展開疾病康復指導，通過以上醫(yī)護組合的方法對患者進行護理治療，可以使個體化干預更快速、高效。本研究中，通過“1+1”醫(yī)生護士聯(lián)合組合，定期上門對社區(qū)老年慢性病患者進行例行身體檢查，自我效能、服藥依從性的評估，采用健康教育、個案咨詢與指導、家屬健康教育、動態(tài)隨訪等方式，為慢性病患者自我管理提供直接性經(jīng)驗與間接性經(jīng)驗。本研究結(jié)果顯示，干預后，患者的情緒、遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量均得到明顯改善，說明通過醫(yī)護聯(lián)合健康管理的方式，切實提高了患者對自身疾病的認識，患者的自我管理能力提高，這與王桂英等［11］通過組建醫(yī)護合作性團隊對慢性病患者進行管理得到的結(jié)論相一致。

本研究通過開展醫(yī)護聯(lián)合團隊實施健康管理，團隊成員與老年慢性病患者建立穩(wěn)定有序的服務聯(lián)系，拓展了出院后社區(qū)老年慢性病患者居家護理的服務方式和服務范圍，實現(xiàn)了慢病管理小組和服務對象的有效對接，不僅更方便、快捷，同時也節(jié)省了時間、人力，是一種有效的管理形式。但由于地域等的差異，研究數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚。相關(guān)研究［9］也顯示，老年慢性病患者能否安心治療與家庭支持密不可分，家庭成員的密切督導可以及時跟進、監(jiān)測患者病情，使患者積極主動地配合治療，是保障治療連續(xù)性的有效途徑。在今后的社區(qū)老年慢性病管理過程中，醫(yī)護人員應該以醫(yī)聯(lián)體為載體，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源輻射效應，發(fā)揮社區(qū)健康工作者和家庭照顧者的力量，形成“醫(yī)生-護士-社區(qū)-家庭照顧者-老年慢性病患者”五位一體綜合健康管理模式，改善社區(qū)老年慢性病患者的管理現(xiàn)狀。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。