不同手術(shù)入路對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響研究

羅人彰 楊帥智 楊俊貴 黃昱

（廣東省佛山市第五人民醫(yī)院外三科 佛山 528211）

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面及干骺端出現(xiàn)粉碎性骨折，夾板外固定或手法復(fù)位無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，因此治療提倡以手術(shù)為主[1]。臨床通常選擇背側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，但在術(shù)后易出現(xiàn)肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等不良反應(yīng)[2]。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可以較好地覆蓋肌肉等軟組織，同時(shí)掌側(cè)入路對(duì)于腫脹的腕管具有一定的減壓作用[3]。本研究主要探討掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月～2020年12月收治的50例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男10例，女15例；年齡55～65歲，平均（60.15±4.01）歲；致傷原因，摔傷10例，交通傷7例，高處墜落致傷8例；骨折分型，C1型10例，C2型5例，C3型10例；骨折類型，開(kāi)放性20例，閉合性5例。觀察組男15例，女10例；年齡55～65歲，平均（55.75±4.03）歲；致傷原因，摔傷12例，交通傷6例，高處墜落致傷7例；骨折分型，C1型11例，C2型9例，C3型5例；骨折類型，開(kāi)放性18例，閉合性7例。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）?；颊呒凹覍賹?duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷史，經(jīng)X線等檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端C型骨折；（2）無(wú)法通過(guò)手法進(jìn)行復(fù)位；（3）在受傷前患肢腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折者；（2）合并嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病者；（3）腕部局部皮膚條件較差不適合手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法對(duì)照組采用背側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。在腕背側(cè)的尺側(cè)處作一個(gè)切口，在背側(cè)的支持帶上作一個(gè)“Z”形切口，清理骨折部位，并進(jìn)行復(fù)位，使用克氏針臨時(shí)固定，必要時(shí)進(jìn)行髂骨植骨。采用C形臂X線機(jī)透視檢查患者骨折復(fù)位情況，在骨折遠(yuǎn)近端置入螺釘，X線透視滿意后沖洗，縫合旋前方肌，置入引流，關(guān)閉切口。觀察組采用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。在橈骨的掌側(cè)作一個(gè)縱向切口，在橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，暴露出旋前方肌并翻開(kāi)旋前方肌，清理骨折部位，并進(jìn)行復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，必要時(shí)進(jìn)行髂骨植骨。采用C形臂X線機(jī)透視檢查患者骨折復(fù)位情況，滿意后貼附橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定鋼板，在骨折遠(yuǎn)近端置入螺釘，通過(guò)X線透視滿意后進(jìn)行沖洗，縫合旋前方肌，置入引流，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后第1天進(jìn)行小范圍的腕部活動(dòng)，術(shù)后第2天換藥并拔除引流條，術(shù)后觀察1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組臨床療效、治療前后Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生的情況。臨床療效：顯效，手術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)疼痛感消失，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及腕關(guān)節(jié)功能等恢復(fù)正常；有效，手術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)疼痛感有所減輕，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及腕關(guān)節(jié)功能等恢復(fù)接近正常；無(wú)效，手術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)疼痛感沒(méi)有得到緩解，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及腕關(guān)節(jié)功能無(wú)變化[4]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分：比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、屈曲/伸展活動(dòng)度，每一部分的總分為25分，分?jǐn)?shù)越高腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)程度越好。不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較兩組患者術(shù)后肌腱粘連、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比觀察組治療總有效率為88.00%（22/25），明顯高于對(duì)照組的60.00%（15/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比術(shù)前，兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

屈曲/伸展活動(dòng)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組對(duì)照組組別 n 疼痛術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月功能術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月活動(dòng)范圍術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月25 25 t P 9.51±2.11 9.45±2.21 0.098＞0.05 23.34±2.21*20.36±2.10*4.887＜0.05 12.23±2.35 12.32±2.17 0.141＞0.05 21.49±2.64*18.11±2.20*4.918＜0.05 17.21±3.16 17.25±3.02 0.046＞0.05 20.91±1.20*19.62±1.24*3.738＜0.05 13.23±2.20 13.19±2.43 0.061＞0.05 18.70±2.24*15.51±2.63*4.617＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%（3/25），低于對(duì)照組的40.00%（10/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折通常采用切開(kāi)復(fù)位固定的方法，通過(guò)對(duì)骨折部位切開(kāi)復(fù)位，加以鋼板內(nèi)固定，可以很好地改善關(guān)節(jié)功能[5]。臨床通常選取背側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，但此類手術(shù)需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)內(nèi)固定的鋼板位于伸肌支持帶下側(cè)，容易造成肌腱粘連等并發(fā)癥[6]。

本研究觀察組總有效率為88.00%（22/25），明顯高于對(duì)照組的60.00%（15/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可以提升C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定較為服帖，同時(shí)不需要預(yù)先彎折，旋前方肌能覆蓋在鋼板上方，避免了鋼板對(duì)肌腱的刺激和磨損；其次相較于背側(cè)入路，可以有效減少腕部韌帶的破壞，同時(shí)患者掌側(cè)位置的旋前方肌可對(duì)鋼板和肌腱組織進(jìn)行隔開(kāi)，從而可有效避免肌腱發(fā)生磨損，遠(yuǎn)期治療效果更好[7]。本研究術(shù)后兩組患者的Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的操作對(duì)于掌側(cè)韌帶的損傷更小，同時(shí)手術(shù)大多不會(huì)進(jìn)入腕關(guān)節(jié)內(nèi)，因此對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能影響較小，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。其次經(jīng)掌側(cè)入路，能夠保護(hù)軟組織，術(shù)中以避免對(duì)于神經(jīng)血管的損傷，鈦板與骨之間不進(jìn)行直接的接觸，起到內(nèi)固定的支架作用，不需要?jiǎng)冸x骨膜，對(duì)血運(yùn)的影響較小，更加有利于骨關(guān)節(jié)的愈合。本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%，低于對(duì)照組的40.00%（P＜0.05），表明通過(guò)掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有更多的空間放置鋼板，骨面較為平坦，同時(shí)有旋前方肌的保護(hù)，能夠有效防止肌腱產(chǎn)生磨損，減少手腕背部軟組織損傷而導(dǎo)致的畸形愈合。術(shù)中鈦板和掌側(cè)屈肌腱之間有旋前方肌形成的肌肉屏障，避免了兩者直接接觸，減少了肌腱粘連的發(fā)生[9]。

綜上所述，采用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，可以促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，不良反應(yīng)較少，效果顯著。