僅吻合動脈在手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植手術中的優(yōu)勢及臨床評價

程森永 李冰 李玉梅

（1河南省南陽市骨科醫(yī)院 南陽 473300；2河南省南陽市第一人民醫(yī)院 南陽 473300）

在人體的部位中，手指末節(jié)一般為最先感知外界環(huán)境的部分，在抓握東西時，運動和感觸功能較好，然而卻極易受到損傷。手指末節(jié)離斷屬于臨床上常見的手外傷之一，可因絞肉機絞斷、重物砸斷等導致[1]。手指末節(jié)離斷能否成功再植與患者血管再通有著密切的關系。近年來，人們對手的外形美觀有了更高的要求，加上顯微外科器械與技術的發(fā)展，僅吻合動脈被廣泛應用于手指末節(jié)斷指再植術中。斷指再植指當指體出現(xiàn)完全或者不完全離斷時，通過顯微鏡的協(xié)助，將其重新接回原位，從而使血液循環(huán)得到恢復，指體功能也隨之恢復。該手術是一種高、精、細的手術。本研究以手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植患者為研究對象，探討僅吻合動脈在手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植手術中的優(yōu)勢及臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年3月～2020年3月收治的60例（69指）手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植患者為研究對象。納入標準：（1）行手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植；（2）臨床資料完整；（3）對本研究知情，并簽訂知情同意書。排除標準：（1）臟器受到嚴重損傷、嚴重腫瘤疾病或者免疫系統(tǒng)不正常者；（2）血液系統(tǒng)疾病者；（3）精神疾病或意識障礙患者；（4）不愿配合治療者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各30例。對照組男16例，女14例；最大年齡58歲，最小年齡26歲，平均（30.78±4.34）歲；利器切割傷20例，撕裂傷10例。研究組男17例，女13例；最大年齡59歲，最小年齡25歲，平均（31.45±4.64）歲；利器切割傷19例，撕裂傷11例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法對照組給予傳統(tǒng)埋藏法。囑患者仰臥，麻醉方法為臂叢局部麻醉。采用0.5%的碘伏溶液浸泡斷指近端及遠端，拔甲后切除斷指近端的2 mm與斷指皮膚的表皮直到真皮層。斷指復位需在直視下進行。指骨的固定采用單根克氏針貫穿，指神經(jīng)采用12/0無創(chuàng)縫合線對端外膜加以吻合，斷端間皮膚疏松間斷數(shù)針縫合，確保皮膚的完整性。于患肢對側下腹部或者鎖骨下區(qū)常規(guī)消毒，行3～5 cm深達筋膜層的切口，潛行分離到容積可容斷指，壓迫止血之后插入斷指。將受區(qū)皮膚與斷指近端皮膚加以縫合和包扎，并采用石膏固定患肢，使患肢與受區(qū)都處于無張力的狀態(tài)。手術結束4周之后方可將手指取出。研究組給予僅吻合動脈?；颊哌M行臂叢或者指根部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后可采用常規(guī)上臂止血帶止血或者采用指根部膠條進行止血，清創(chuàng)及消毒斷指遠近端。在顯微鏡下清創(chuàng)傷口，拔除指甲。對患者進行再植的條件需要根據(jù)患者動脈情況加以確定。標記1～2條0.3 mm左右指尖動脈，神經(jīng)1～2條。為避免術后吻合口存在張力，末節(jié)指骨截骨2～3 mm。采用0.8 mm克氏針對末節(jié)指骨適當擴髓后固定指骨，采用12/0無創(chuàng)傷縫合線吻合動脈、神經(jīng)。在吻合時應準、穩(wěn)、輕巧，避免反復進針，導致血管損傷。手術完成后將止血帶松開，觀察再植指體血運，若再植指體血運良好，5/0可吸收線縫合傷口。采用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，石膏固定患肢。在手術結束之后進行相應的抗感染、抗凝等治療。對于指體血運靜脈危象患者，進行甲床放血。在必要時，行指端切口放血。

1.3 觀察指標觀察及記錄兩組斷指存活率及斷指恢復情況。隨訪6個月，從斷指外觀、運動及感覺方面將斷指恢復情況分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：斷指感覺比較靈敏，且外形美觀；良：斷指活動度尚可但外觀稍差；差：斷指感覺遲鈍，靈敏度較差，且外觀一般[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組斷指存活情況比較研究組斷指存活率為97.14%，高于對照組的76.47%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組斷指存活情況比較[指（%）]

2.2 兩組斷指恢復情況比較研究組斷指恢復優(yōu)良率為94.29%，高于對照組的73.53%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組斷指恢復情況比較[例（%）]

3 討論

青壯年勞動者有時易發(fā)生手指末節(jié)離斷傷，且多數(shù)患者在日常生活及工作中受傷。手指末節(jié)離斷不但影響患者手部外觀，而且會對手指末節(jié)的功能造成一定影響[3～4]。近年來，臨床顯微器械制造與應用技術高速發(fā)展，使得手指末節(jié)離斷治療的成功率得到大幅度提高。吻合患者指動脈，對指動脈的血液循環(huán)進行重建是斷指再植手術成功的關鍵。多數(shù)患者軟組織挫傷較為嚴重，靜脈位置表淺、管徑較小，容易受損傷。因此，僅吻合動脈在手指末節(jié)離斷再植術中得到廣泛應用[5]。

Yamano分區(qū)將手指末節(jié)離斷分為三區(qū)，Ⅰ區(qū)為指動脈弓以遠部位，Ⅱ區(qū)為指間關節(jié)到指動脈弓處，Ⅲ區(qū)為中節(jié)指骨遠1/3到遠指間關節(jié)處。其中Ⅰ區(qū)又分三型，分別為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅰ型指甲弧到半月線處，Ⅱ型指半月線以遠，Ⅲ型為混合型。手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指，由于損傷較為復雜，因此其治療主要在于術后將疼痛降低到最小化，預防神經(jīng)瘤，將手指的感覺、長度及外形盡可能恢復，防止指甲出現(xiàn)變形，使患者盡早恢復日常生活及工作[6]。手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指離斷遠近端靜脈撕裂、管徑纖細，在臨床上較難找到能夠吻合的靜脈。因此，臨床對于手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指的再植術式需慎重選擇。尤其對于術前離斷遠端指腹或者甲下有淤血的患者[7]。如果在手術過程中，無法找到可吻合的動脈，可選擇“V-Y”的皮瓣覆蓋殘端方法或者Ⅱ期行指尖再造[8]。僅吻合動脈的方法，當側支出現(xiàn)在吻合口近端時，逆向血流能夠經(jīng)側支的動-靜脈交通在下一個收縮期到來前產(chǎn)生回流，較低水平的回流代償結構就此形成[9]。本研究結果顯示，研究組患者斷指存活率、恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，說明在手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植手術中僅吻合動脈效果良好。采用僅吻合動脈術治療時，應盡可能縮短近端指骨，從而使近端更多有血運的組織能夠?qū)⑦h端離斷的指體覆蓋，建立側支循環(huán)。同時，還應嚴格把握手術適應證，術中若發(fā)現(xiàn)斷端血管床破壞較嚴重，應放棄再植。在再植過程中，應注意保護甲床。此外，患者在進行手術之后，還要絕對臥床制動，并將患肢抬高以及做好保溫工作。要密切觀察患指的情況，以動脈有效血供為前提，結合甲床、指尖放血，使斷指再植的成活概率提高。

綜上所述，手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)斷指再植手術中，僅吻合動脈可取得較好的臨床療效，具有臨床推廣應用價值。