階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能及并發(fā)癥的影響

郝素芳 汪平

（河南省輝縣市人民醫(yī)院 輝縣 453600）

顱腦損傷主要是指因外力作用造成的頭部受損，可分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷三種類型。顱腦損傷發(fā)生后，再次出現(xiàn)昏迷或患者昏迷時(shí)間超過6 h稱之為重型顱腦損傷，具有較高的死亡率及致殘率，若不能及時(shí)給予合理的治療方式，可對患者生命安全構(gòu)成較大威脅[1～2]。去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療該病常用術(shù)式，可有效增加搶救成功率，但可引發(fā)急性腦膨出等并發(fā)癥，進(jìn)一步提高致殘與致死風(fēng)險(xiǎn)，降低預(yù)后效果[3]。本研究探討重型顱腦損傷患者采用階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月～2018年3月輝縣市人民醫(yī)院接收的重型顱腦損傷患者86例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各43例。對照組女17例，男26例；致傷原因：交通事故27例，打擊傷6例，墜落傷10例；年齡23～60歲，平均（42.78±2.51）歲。觀察組女16例，男27例；致傷原因：交通事故23例，打擊傷7例，墜落傷13例；年齡21～62歲，平均（43.61±2.27）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[4]中相關(guān)規(guī)定，經(jīng)腦部CT檢查確診者；滿足手術(shù)相應(yīng)指征，且擇期行手術(shù)治療者；入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分3～8分者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心腦血管疾病史者；凝血功能障礙，存在腦疝者；存在單純硬腦膜外血腫、顱后窩血腫者；肝腎功能異常者；無法進(jìn)行常規(guī)隨訪者。

1.3 治療方法對照組予以傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，將骨瓣去除后，迅速剪開硬腦膜，并清除顱內(nèi)失活腦組織及血腫，若顱內(nèi)壓無法得到有效控制，應(yīng)將額葉或顳葉非功能區(qū)的腦組織切除，之后減張修補(bǔ)縫合硬腦膜，并將硬腦膜下引流管置于顱底，閉合顱腦。觀察組實(shí)施階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)，步驟如下：作一切口于額顳頂部，切開頭皮全層，實(shí)施止血處理，皮瓣、骨膜分別予以分離、剝離處理。鉆孔鋸骨，去除骨瓣，采用咬骨鉗將蝶骨脊中外側(cè)進(jìn)行咬除，降低壓力；予以呋塞米注射液（國藥準(zhǔn)字H32021067）40～80 mg、20%甘露醇注射液（國藥準(zhǔn)字H21020210）250 ml，靜脈滴注。作一小孔于藍(lán)色硬膜外區(qū)域，將顱內(nèi)血腫、腦脊液實(shí)施控制性釋放。骨窗壓力減弱后，對硬腦膜采用放射狀剪開，并清理顱內(nèi)血腫與失活的腦組織。若實(shí)施以上處理后，患者腦組織搏動(dòng)不明顯或搏動(dòng)現(xiàn)象較為薄弱，需將顱中窩底充分顯露，將顳葉進(jìn)行上抬處理，根據(jù)患者實(shí)際情況，予以天幕切開，復(fù)位腦疝。若患者顱內(nèi)壓控制不理想，其操作步驟與對照組相同，最后進(jìn)行關(guān)顱處理。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前1 d、術(shù)后6個(gè)月采用隨訪或復(fù)診的方式，評估患者神經(jīng)功能、日常生活能力，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）神經(jīng)功能：采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表（NCSE）評估，其包括意識程度、定向能力、專注能力、語言能力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶能力、計(jì)算能力、推理能力8個(gè)方面，分值與其神經(jīng)功能呈正相關(guān)；（2）日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評估，其包括穿衣、如廁、進(jìn)食、修飾、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、控制小便、控制大便、上下樓梯、行走10個(gè)方面，分值0～100分，分值越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)；（3）并發(fā)癥：嚴(yán)重低鈉血癥、急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大面積腦梗死等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，%代表計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NCSE評分、Barthel指數(shù)評分比較術(shù)后，觀察組NCSE評分、Barthel指數(shù)較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NCSE評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表1 兩組NCSE評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s）

組別 n對照組觀察組43 43 t P NCSE評分術(shù)前 術(shù)后 t P 40.67±5.36 41.85±5.93 0.968 0.336 51.36±5.87 69.35±6.42 13.561 0.000 8.819 20.634 0.000 0.000 Barthel指數(shù)術(shù)前 術(shù)后 t P 59.24±7.03 60.12±7.28 0.570 0.570 68.43±6.24 76.93±5.42 6.744 0.000 6.404 12.145 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見病，清除血腫、降低顱內(nèi)壓是臨床上治療主要原則[5～6]。對于重型顱腦損傷患者，予以傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)治療，易受到腦血流灌注等因素的影響，造成手術(shù)過程中顱內(nèi)壓突然下降，可導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生，降低康復(fù)質(zhì)量，延緩康復(fù)進(jìn)程，故選擇一種安全有效的手術(shù)方式對促進(jìn)患者康復(fù)尤為重要[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組術(shù)后NCSE評分、Barthel指數(shù)較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明對重型顱腦損傷患者施以階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療效果顯著，可有效提高患者神經(jīng)功能，強(qiáng)化其日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因在于，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)是以傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)為基礎(chǔ)，階梯式地調(diào)控顱內(nèi)壓水平，最大程度上減少缺血再灌注造成損傷，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7～8]。此外，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者治療優(yōu)勢在于：（1）對硬腦膜逐步進(jìn)行剪開，可有效避免因顱內(nèi)壓迅速降低而造成的腦組織顯著移位現(xiàn)象，有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）手術(shù)過程中采用控制性降低顱內(nèi)壓的方式，可有效保護(hù)血管與血管運(yùn)動(dòng)中樞，利于血管通透性下降，緩解腦腫脹情況；（3）階梯減壓可有效降低血管損傷程度，避免遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，利于預(yù)后。王星等[9]研究指出，159例重型腦損傷患者中，68例接受傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)為對照組，91例接受控制性階梯式減壓術(shù)為觀察組，結(jié)果顯示觀察組開始顱內(nèi)減壓、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對照組低，恢復(fù)程度、GOS評分較對照組理想，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較對照組低，表明控制性階梯式減壓術(shù)治療可有效減少重型顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)間，降低出血量，提高患者預(yù)后。

綜上所述，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。