神經(jīng)肌肉電刺激合吞咽肌群訓練治療腦性癱瘓患兒吞咽障礙

黃亞茹

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒童康復科 河南鄭州 450052）

吞咽障礙是腦性癱瘓（簡稱腦癱）患兒常見臨床癥狀的一種，多與口面部肌肉、神經(jīng)功能障礙有關，主要表現(xiàn)為吞咽過程中食物通過咽-食管遇到阻礙，通過不順暢或不能通過，拮抗肌與主動肌肌力不平衡讓向后方傳輸食物時無法關閉雙唇和下頜[1]。在影響進食的同時，嚴重影響患兒正常發(fā)育與生活。目前常用治療吞咽障礙的方法有吞咽肌群訓練，但單純的訓練無法較好地改善吞咽狀況[2]。神經(jīng)肌肉電刺激可將低頻脈沖電流作用在運動神經(jīng)軸突，刺激感覺神經(jīng)的上行軸突，對于重組大腦皮質(zhì)運動區(qū)域功能有一定價值[3]。鑒于此，本研究予以腦癱合并吞咽障礙患兒在吞咽肌群訓練的基礎上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，并觀察其應用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月～2020年12月在我院治療的腦癱合并吞咽障礙患兒76例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組男21例，女17例；年齡2～6歲，平均年齡（4.35±1.12）歲；腦癱分型：不隨意運動型10例，痙攣型四肢癱17例，混合型11例。對照組男22例，女16例；年齡2～6歲，平均年齡（4.29±1.10）歲；腦癱分型：不隨意運動型8例，痙攣型四肢癱19例，混合型11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準（1）納入標準：年齡2～6歲，臨床確診為腦癱[4]；飲食能力分級系統(tǒng)[5]（Eating and Drinking Ability Classification System,EDACS）Ⅱ～Ⅴ級；可遵從醫(yī)護人員完成治療；患兒家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：不能耐受電療等物理因子刺激；有癲癇病史、嚴重智力障礙；咽喉部感染或畸形；有出血傾向；合并嚴重心、肺、腎、肝功能障礙。

1.3 康復方法對照組行吞咽功能訓練。（1）口唇訓練：用冰塊、指尖叩打和按摩患兒唇周，同時讓患兒交替進行咂唇、咧嘴、噘嘴和鼓腮。指導患兒面對鏡子進行口唇緊閉練習，可主動閉合口唇后，在雙唇間放置壓舌板，指導患兒用雙唇夾住壓舌板，增強唇的力量。（2）下頜訓練：前后、左右移動口部，并交替進行張開、閉合。（3）咽喉訓練：指導患兒進行空咽，并用冰凍的棉簽對咽喉壁、舌根和軟腭進行刺激?；純毫⑽?，雙手用力推桌子或墻，發(fā)出“啊”音，隨后用“門德爾松手法”對咽喉進行提拉，手握住咽喉處，維持數(shù)秒，當患兒明確喉抬高與吮吸練習后，指導其在吸吮的同時將喉部抬高。（4）舌功能訓練：指導患兒將舌頭放平，進行舌后縮、彈響、繞唇舔和左右運動。（5）頸部肌群訓練：以手部輔助，進行頭部緩慢后仰、低頭、左右屈和左右旋等訓練。（6）吞咽訓練：指導患兒進行深呼吸，屏氣，向前擠壓杓狀軟骨后吞咽，隨后咳嗽，讓患兒將舌頭前伸，在盡量鼓腮或后縮舌根后進行吞咽，在攝食時可交替進行吞咽與空吞訓練。以上訓練均20次/組，2組/d。觀察組在吞咽肌群訓練基礎上接受神經(jīng)肌肉電刺激治療。使用VitalStim5951型吞咽障礙治療儀（美國Chattanooga公司生產(chǎn)），對患兒頸部皮膚進行消毒，在舌骨上方放第1電極，在甲狀上切跡上方緊挨第1電極處放置第2電極，在前兩個電極等距處依次放置第3和第4電極。設置脈沖強度2～15 mA，脈寬300 ms，頻率80 Hz，當患兒被觸發(fā)吞咽動作，或訴喉部有擠壓、捏起感時為刺激有效。電刺激治療30 min/次，1次/d。兩組均治療2個月。

1.4 觀察指標干預前、干預2個月后測定兩組吞咽功能，評價干預效果，并記錄干預期間不良反應情況。（1）吞咽功能：采用EDACS評估患兒吞咽功能情況，EDACS具體分級：Ⅰ級安全、高效地飲食；Ⅱ級安全飲食，但對效率有一定限制；Ⅲ級飲食在安全方面有一定限制，效率可能會受到限制；Ⅳ級為了安全，飲食受到明顯限制；Ⅴ級無法安全飲食，可以考慮通過管飼來提供營養(yǎng)。（2）干預效果：飲食能力評級Ⅰ級，吞咽困難消失為痊愈；評級提高2級及以上，吞咽困難明顯改善為顯效；評價提高1級，吞咽困難有改善為好轉；未達上述標準為無效。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）不良反應：觀察兩組喉痙攣、血壓波動、心動過緩等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，以%表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗；以（±s）表示計量資料，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后吞咽功能對比兩組干預前吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒干預前后吞咽功能對比[例（%）]

2.2 兩組患兒干預效果對比觀察組干預總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預效果對比[例（%）]

2.3 兩組患兒不良反應對比兩組干預期間均未發(fā)生喉痙攣、血壓波動、心動過緩等不良反應。

3 討論

吞咽障礙增加腦癱兒童的進食難度，易引發(fā)飲水時嗆咳，可導致氣道梗阻、營養(yǎng)缺乏、脫水及吸入性肺炎等并發(fā)癥；同時會造成構音障礙，給患兒的語言發(fā)展造成影響[6]。吞咽肌群訓練是指利用神經(jīng)元與神經(jīng)元再塑原理進行面頰、口唇的被動及主動練習，可增進構音與吞咽器官的血液循環(huán)，提高咽部肌群的協(xié)調(diào)性與靈活性，同時能夠最大程度重建神經(jīng)功能，改善患兒的吞咽能力。其中，口唇、舌與下頜功能訓練能提高患兒咀嚼肌群的功能，調(diào)節(jié)舌根回縮能力，并增強對舌的控制；用冰凍棉簽對咽喉部進行刺激，能提高咽部與軟腭對吞咽功能的敏感程度，增強吞咽反射；門德爾松手法能改善患兒吞咽過程中的喉部抬高動作，從而讓食物順利進入食管；頸部肌群訓練能夠減輕腦癱引發(fā)的頭頸部受累，提高患兒對頸部肌肉的控制能力[7～8]。

本研究在對照組基礎上予以觀察組神經(jīng)肌肉電刺激干預，結果顯示干預后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，干預總有效率高于對照組，且未發(fā)生喉痙攣、血壓波動、心動過緩等不良反應，表明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽肌群訓練能有效改善腦癱合并吞咽障礙患兒的吞咽功能，可提高干預效果，且安全性好。神經(jīng)肌肉電刺激儀是一種使用低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的儀器，以特定強度的預設刺激程序對咽喉部肌肉進行刺激，使肌肉模擬或正常的自主運動，能起到改善吞咽障礙的作用，具體原理如下：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，對受損部位的支配神經(jīng)進行持續(xù)刺激，能讓中樞突觸重新聯(lián)系或芽生，重建和恢復正常的反射弧，重塑神經(jīng)系統(tǒng)；（2）對運動神經(jīng)的軸索進行刺激，使其去極化，產(chǎn)生動作電位，在運動終板接收到興奮后，引起肌肉收縮[9]。Ⅰ型纖維肌、Ⅱ型纖維肌均是吞咽肌的組成部分，其中后者的觸發(fā)刺激強度大于前者，所產(chǎn)生的肌力也更大，但常規(guī)低強度的訓練僅能募集Ⅰ型纖維肌，而神經(jīng)肌肉電刺激則是優(yōu)先募集Ⅱ型纖維肌，故而其產(chǎn)生的肌力強度較常規(guī)康復訓練更強，且強度的增加會使得達到動作電位閾值的肌肉群數(shù)量增多，明顯提高收縮力，從而取得明顯優(yōu)于對照組的干預效果[10～11]。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽肌群訓練干預對腦癱合并吞咽障礙患兒的效果確切，能明顯改善吞咽功能，提高治療效果。但本研究仍然存在不足之處，由于條件受限，未能對不同中樞部位引起的吞咽障礙進行針對性干預，且樣本量不夠大，其最佳刺激參數(shù)與遠期效果尚需進一步探究。