再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中子宮瘢痕修剪預(yù)防子宮瘢痕憩室的效果分析*

陳丹娜 郭麗璇 王斐斐 黃澤琴

（1廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾 516600；2廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院 汕尾 516600）

剖宮產(chǎn)術(shù)是一種能夠有效降低高危產(chǎn)婦和胎兒死亡率，改善母嬰結(jié)局的技術(shù)。但子宮瘢痕憩室是臨床中常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，主要是由剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良引發(fā)，多數(shù)患者伴有異常陰道出血，對日常生活以及再次妊娠均可造成不良影響[1～2]。近年來，隨著二孩政策的全面開放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦越來越多，二次剖宮產(chǎn)率明顯升高。因此子宮瘢痕憩室的預(yù)防及診治逐漸成為婦產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)注和重視的問題，是值得臨床進(jìn)一步探索及研究的重要課題[3]。本研究探討子宮瘢痕修剪預(yù)防子宮瘢痕憩室的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2019年1月～2020年1月收治的73例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組36例，年齡21～37歲，平均（34.42±1.39）歲；孕周37～41周，平均（39.21±1.25）周。研究組37例，年齡25～40歲，平均（35.62±2.25）歲；孕周37～41周，平均（39.67±1.22）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲；術(shù)前無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥；既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；此次妊娠晚期B超提示子宮下段肌層最薄處厚度小于3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中、術(shù)后大出血等緊急情況；術(shù)中發(fā)現(xiàn)原子宮切口過低或子宮前壁嚴(yán)重粘連；智力、精神異常；失訪。

1.3 手術(shù)方法兩組產(chǎn)婦均行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。對照組：術(shù)中根據(jù)胎位、胎兒大小、先露高低、胎盤位置、粘連程度等情況，酌情選擇子宮切口，娩出胎兒、胎盤后，直接選用含有抗菌涂層的1號可吸收縫線，采取雙層連續(xù)縫合法縫合子宮切口。研究組：經(jīng)由前次子宮切口瘢痕缺損處切開并向兩端延伸剪開，常規(guī)操作娩出胎兒、胎盤，清理宮腔干凈后對原子宮切口瘢痕組織進(jìn)行修剪，以切緣對合后不出血、切口縫合緣平整為宜，選用含有抗菌涂層的1號可吸收縫線，采取雙層連續(xù)縫合法縫合子宮切口。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d最高體溫、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降情況、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生情況。隨訪1年，記錄產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)異常情況，經(jīng)陰道超聲技術(shù)監(jiān)測術(shù)后12個(gè)月剖宮產(chǎn)子宮切口殘余肌層厚度，統(tǒng)計(jì)兩組子宮切口瘢痕憩室發(fā)生例數(shù)。瘢痕憩室超聲表現(xiàn)憩室部位的肌層回聲有斷裂或缺損[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)。子宮瘢痕憩室發(fā)生情況、月經(jīng)異常情況、產(chǎn)后出血發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以%表示，組間采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d最高體溫、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降情況、住院時(shí)間、瘢痕憩室容積、憩室殘余的子宮肌層厚度等計(jì)量資料以（±s）表示，組間用t檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量大于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后3 d最高體溫、術(shù)后血紅蛋白下降情況、首次排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后3 d最高體溫（℃） 首次排氣時(shí)間（h） 術(shù)后血紅蛋白下降（g/L）住院時(shí)間（d）研究組對照組37 36 t P 60.13±10.58 52.60±8.25 3.384 0.001 280.61±30.51 250.50±50.14 3.109 0.002 36.8±0.2 36.7±0.3 1.680 0.097 28.16±2.17 27.69±2.58 5.570 0.727 8.43±3.57 7.36±3.64 1.267 0.209 5.90±0.13 5.80±0.21 2.453 0.017

2.2 兩組子宮瘢痕憩室、月經(jīng)異常及產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較研究組子宮瘢痕憩室發(fā)生率低于對照組，瘢痕憩室容積小于對照組，殘余子宮肌層厚度大于對照組（P＜0.05）；兩組產(chǎn)后出血及月經(jīng)異常發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組子宮瘢痕憩室、月經(jīng)異常及產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較（±s）

表2 兩組子宮瘢痕憩室、月經(jīng)異常及產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較（±s）

組別 n 產(chǎn)后出血[例（%）]子宮瘢痕憩室發(fā)生[例（%）]月經(jīng)異常發(fā)生[例（%）]憩室殘余的子宮肌層厚度（mm）瘢痕憩室容積（ml）研究組對照組t/χ2 P 37 36 1（2.70）5（13.89）3.027 0.189 2（5.41）10（27.78）6.649 0.024 2（5.41）4（11.1）0.787 0.645 7.69±1.21 4.52±0.26 12.582 0.001 0.30±0.08 0.56±0.04 14.517 0.001

3 討論

目前子宮瘢痕憩室發(fā)生機(jī)制尚不明確，任何可能對子宮切口愈合產(chǎn)生影響的因素均可能引起子宮瘢痕憩室形成[5]。子宮瘢痕憩室產(chǎn)婦的臨床癥狀表現(xiàn)為異常陰道流血、經(jīng)期紊亂、切口憩室妊娠、慢性盆腔炎等，對產(chǎn)婦生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。因此預(yù)防子宮瘢痕憩室發(fā)生具有重要意義。目前對于子宮瘢痕憩室預(yù)防的研究主要集中在縫合方法上面，對是否需要行子宮瘢痕修剪的研究甚少[7]，為此本研究探討給予再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮瘢痕修剪預(yù)防子宮瘢痕憩室的效果。

子宮瘢痕修剪術(shù)是指在手術(shù)過程中將病灶切除，將瘢痕組織徹底移除，重建子宮肌壁。本研究研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量大于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后3 d最高體溫、首次排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中子宮瘢痕修剪可能延長手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，增加術(shù)后出血量。分析原因可能是因?yàn)樽訉m瘢痕修剪手術(shù)稍微精細(xì)，因此延長了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間較長增加了對患者的創(chuàng)傷，因此術(shù)中出血量較高，患者恢復(fù)較慢，住院時(shí)間較長。研究組子宮瘢痕憩室發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），瘢痕憩室容積小于對照組，殘余的子宮肌層厚度大于對照組（P＜0.05），兩組產(chǎn)后出血及月經(jīng)異常情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中子宮瘢痕修剪可以預(yù)防和減少子宮瘢痕憩室發(fā)生，且不會(huì)增加產(chǎn)后出血及月經(jīng)異常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因是子宮瘢痕纖維組織增生且含量增多，子宮切口處延展性降低，減少了組織氧合及血運(yùn)，增加了子宮瘢痕憩室發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中子宮瘢痕修剪將原瘢痕剪除，切口瘢痕處炎性纖維組織去除有助于子宮解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[7]，且子宮切口上下的切緣更容易對合，術(shù)后切口更容易愈合[10]，從而降低了子宮瘢痕憩室引起的產(chǎn)后出血及一系列臨床癥狀發(fā)生率。

但在實(shí)際操作中，如果手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)原子宮的切口降低、周圍組織與切口存在重度粘連、兇險(xiǎn)性前置胎盤等情況，則不適宜采用子宮瘢痕修剪。臨床中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇治療方式。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口完全愈合的時(shí)間尚不明確，研究時(shí)間應(yīng)再繼續(xù)延長2～3年，以便更為精準(zhǔn)地對子宮瘢痕憩室進(jìn)行診斷。本研究存在客觀限制，沒有對患者進(jìn)行長時(shí)間隨訪及大樣本研究，可能存在未發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室情況，今后仍需進(jìn)一步追蹤研究。

綜上所述，再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中子宮瘢痕修剪雖然延長手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，增加了術(shù)后出血量，但可預(yù)防和減少子宮瘢痕憩室發(fā)生。