關節(jié)鏡下保留殘端重建前交叉韌帶對前交叉韌帶損傷患者膝關節(jié)功能恢復的影響

張博

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院骨科 鄭州 450004）

前交叉韌帶（ACL）與膝關節(jié)內其他結構共同維持膝關節(jié)穩(wěn)定性，發(fā)生損傷會引起膝關節(jié)不穩(wěn)，若不及時治療會誘發(fā)關節(jié)反復扭傷，造成關節(jié)軟骨等重要結構損傷，嚴重影響患者運動功能[1]。關節(jié)鏡下ACL重建是治療ACL損傷的重要手段，術中是否保留脛骨端ACL殘端仍存在較大爭議，持反對意見者認為術中徹底清除ACL殘端和附件滑膜絮狀物，利于術野充分顯露，獲得準確的隧道定位，防止因髁間窩組織過多而避免術后發(fā)生膝關節(jié)功能受限，而殘端保留會減小手術空間，遮擋術野，可能會引起隧道定位偏差，降低手術效果[2～3]。持支持意見者則認為ACL殘端富含膝關節(jié)本體感覺感受器，術中保留脛骨端ACL殘端能夠移植物周圍再生機械感受器的本體感覺功能，對移植物愈合過程刺激，促進術后關節(jié)功能恢復[4]。本研究分析關節(jié)鏡下保留殘端重建ACL對ACL損傷患者膝關節(jié)功能恢復的影響，為臨床制定手術方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月～2020年5月我院收治的90例ACL損傷患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預組（45例）和對照組（45例）。干預組男30例，女15例；年齡21～48歲，平均年齡（32.46±3.37）歲；受傷原因：運動損傷16例，交通意外傷24例，其他損傷5例。對照組男32例，女13例；年齡22～46歲，平均年齡（32.39±3.31）歲；受傷原因：運動損傷18例，交通意外傷23例，其他損傷4例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準納入標準：2周內新鮮損傷；經(jīng)MRI、膝關節(jié)鏡等檢查確診為ACL損傷；簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標準：復發(fā)性髕骨脫位；后交叉差韌帶損傷；合并其他影響膝關節(jié)功能疾病；肝、腎等重要臟器損傷；需同時行手術重建；伴有骨折、多發(fā)韌帶損傷；患惡性腫瘤。

1.3 手術方法由同一組醫(yī)生在單側硬膜外麻醉下對兩組患者進行治療。取平臥位，常規(guī)髕旁關節(jié)鏡取患側膝關節(jié)前內側和前外側入路實施關節(jié)鏡檢查，對關節(jié)內結構全面探查，仔細查看ACL損傷。對關節(jié)軟骨行常規(guī)處理，對于存在半月板損傷者，需實施半月板縫合術或成形術。于脛骨結節(jié)內側作一斜向切口，長度約3 cm，用取腱器取股薄肌、半腱肌肌腱，對于腘繩肌腱，可按照根據(jù)重建需要實施編織、修整。干預組術中保留脛骨端ACL殘端，將部分股骨端的殘端韌帶剔除，顯露嵴和軟骨的后緣外側股骨髁、AC股骨足印區(qū)，由前內側入路打入導針，沿導針建立脛骨隧道，將脛骨導架定位于脛骨止點足印區(qū)中心，鉆取脛骨隧道，此過程沿韌帶殘端纖維操作，保留殘端滑膜的完整性。對照組術中不保留脛骨端ACL殘端，即徹底將股骨和脛骨端的韌帶殘留組織刨去，于屈膝100°處，左膝沿2點半、右膝沿10點方向定位針制備相應的股骨隧道。干預組和對照組均按照編織韌帶的選擇適宜直徑的鉆頭建立骨隧道。骨隧道用2-0跟腱線作為引線安置，安置過程中，干預組注意保護殘端，確保移植物被殘端滑膜和纖維成分包裹。對照組行傳統(tǒng)移植韌帶，使用擠壓螺釘在伸膝20°處對韌帶的脛骨隧道外口端實施固定，用Rigid Fix橫穿釘系統(tǒng)固定股骨隧道。自體腘繩肌腱安置后，測試膝關節(jié)穩(wěn)定性和屈曲活動良好。對照組中使用離子刀將脛骨止點處殘余的ACL組織徹底清除，其余操作與同干預組。兩組患者術后均接受相同的康復計劃，術后第1天訓練股四頭肌肌力。第2天佩戴支具，在其保護下行0°部分負重活動，每周增加15°。術后1個月在支具保護下行0°～90°內膝關節(jié)內動屈曲活動，術后3個月可活動度可達到正常，基本可完全負重，術后6個月實施正常體育活動。

1.4 觀察指標比較兩組術前和術后3、6、12個月膝關節(jié)功能、本體感覺。膝關節(jié)功能采用膝關節(jié)Lysholm評分評估，分值為0～100分，包含下蹲、疼痛、交鎖、跛行、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定、支撐等，分值越高膝關節(jié)功能越好。以被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對患側本體感覺進行評估，儀器為德國D&R公司的ISOMED200等速測試儀。被動活動察覺閾值：以15°起始角度，伸直膝關節(jié)，2°/s速度，待患者感受膝關節(jié)角度變化時，停止計時，測試結果取連續(xù)測量3次的平均時間乘以0.5/s，數(shù)值高低與治療效果呈反比。被動角度再生試驗：取80°～100°、40°～60°、0°～20°，每段測試時隨機取兩個角度，結果取6次平均值，數(shù)字越高則治療效果越差。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以%、（±s）表示計數(shù)和計量資料，分別采用χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝關節(jié)Lysholm評分對比術前，兩組膝關節(jié)Lysholm評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組術后3、6個月膝關節(jié)Lysholm評分與對照組相比較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后12個月膝關節(jié)Lysholm評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組膝關節(jié)Lysholm評分對比（分，±s）

表1 兩組膝關節(jié)Lysholm評分對比（分，±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組干預組45 45 t P 49.49±5.20 49.35±5.31 0.126 0.900 61.85±7.26*79.72±6.45*12.344 0.000 76.70±3.15*88.86±1.79*22.515 0.000 94.85±2.67 95.36±2.90 0.868 0.388

2.2 兩組被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比術前，兩組被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3、6個月，干預組被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后12個月被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比（°，±s）

表2 兩組被動活動察覺閾值、被動角度再生試驗結果對比（°，±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

被動角度再生試驗術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月對照組干預組組別 n 被動活動察覺閾值術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月45 45 t P 3.45±0.49 3.43±0.50 0.192 0.849 2.92±0.45*2.47±0.39*5.069 0.000 2.32±0.29*2.11±0.35*5.313 0.000 1.10±0.16 1.11±0.13 0.325 0.746 6.87±1.96 6.85±1.92 0.049 0.961 6.21±0.84*5.31±0.80*5.205 0.000 4.05±0.64*3.72±0.61*2.504 0.014 3.02±0.57 2.96±0.53 0.517 0.606

3 討論

ACL是膝關節(jié)生物力學的穩(wěn)定結構，也是維持其穩(wěn)定的重要感受器，一旦發(fā)生損傷會破壞膝關節(jié)機械力學的穩(wěn)定性，并造成膝關節(jié)本體感染發(fā)生異常，若不及時接受有效治療，易損傷半月板或關節(jié)軟骨，甚至引起膝關節(jié)軟骨蛻變，影響膝關節(jié)功能[5～6]。關節(jié)鏡下ACL重建術具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是臨床治療ACL的常用且有效術式，傳統(tǒng)手術建議將ACL殘端組織完全清除，為手術操作提供良好術野，更準確地實施股骨脛骨隧道定位；為防止因髁間窩組織過多，需限制術后膝關節(jié)活動。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，有相當一部分患者在ACL殘端組織完全清除后存在膝關節(jié)功能恢復欠佳現(xiàn)象[7]。

本研究干預組術后3、6個月膝關節(jié)Lysholm評分高于對照組，被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值低于對照組；術后12個月，兩組被動角度再生試驗結果、被動活動察覺閾值、膝關節(jié)Lysholm評分相當，提示關節(jié)鏡下保留殘端重建ACL治療ACL損傷患者能夠加快本體感覺恢復速度和改善膝關節(jié)功能。關節(jié)鏡下保留殘端重建ACL中重建的韌帶殘端可被移植物完全包裹，封閉死腔，關節(jié)滑液滲入骨隧道明顯減少，防止關節(jié)內液體沖刷隧道，促進腱-骨愈合，利于患者早期實施功能鍛煉，促進膝關節(jié)功能恢復；ACL中存在大量機械感受器，保留脛骨端ACL殘端利于機械感受器長入肌腱移植物，確?；ず芎玫母采w移植物表面，促進術后患者膝關節(jié)功能、本體感覺迅速恢復[8～10]。另外，關節(jié)鏡下保留殘端重建ACL早期可穩(wěn)定骨隧道的韌帶附著點，而保留韌帶本身的神經(jīng)元感受器能夠使本體感覺增強，發(fā)揮協(xié)同穩(wěn)定作用，隨著患者運動功能不斷增強，后期韌帶進一步穩(wěn)定、生長，會進一步提高本體感覺程度。綜上所述，ACL損傷患者行關節(jié)鏡下保留殘端重建ACL治療效果更佳，可加快本體感覺恢復速度和改善膝關節(jié)功能，促進患者病情康復。