肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)與常規(guī)保守療法治療凍結(jié)肩的臨床療效觀察*

黃堯平 魏賢士 劉明 占志勇

（江西省都昌縣第二人民醫(yī)院 都昌 332600）

凍結(jié)肩好發(fā)于50歲左右群體，主要指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生的無(wú)菌性炎癥，可引起患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等，且病情呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重降低患者日常活動(dòng)能力[1～2]。目前，臨床治療該病方法較多，通?？煞譃楸Ｊ刂委熀褪中g(shù)治療兩種，常規(guī)保守治療多以口服非甾體類抗炎藥物配合功能鍛煉、手法推拿等綜合治療為主，可有效減輕患者肩周疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]。但常規(guī)保守治療起效較慢，不利于快速緩解疼痛及功能障礙。肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)備受臨床重視，其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，可快速松解關(guān)節(jié)囊及肩周韌帶組織，解除局部粘連，從而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促使肩關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[4]。但受凍結(jié)肩為自限性疾病傳統(tǒng)觀點(diǎn)影響，臨床對(duì)本病治療方式的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。本研究分析肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)與常規(guī)保守療法治療凍結(jié)肩的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年8月～2020年8月收治的82例凍結(jié)肩患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組男18例，女23例；年齡47～62歲，平均（52.36±3.18）歲；病變部位左肩22例，右肩19例；病程3～8個(gè)月，平均（5.62±1.03）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（23.16±1.05）kg/m2。觀察組男17例，女24例；年齡46～62歲，平均（52.38±3.21）歲；病變部位左肩23例，右肩18例；病程3～8個(gè)月，平均（5.63±1.05）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（23.19±1.08）kg/m2。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[5]中凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀；X線檢查可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)囊收縮，關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失；患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他肩周疾??；合并嚴(yán)重感染；存在手術(shù)禁忌證；精神障礙者。

1.3 治療方法對(duì)照組予以常規(guī)保守治療，口服雙氯芬酸鈉緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297），75 mg/次，1次/d；并予以肩關(guān)節(jié)手法推拿和主被動(dòng)鍛煉，治療3個(gè)月。觀察組行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療，儀器選用美國(guó)史賽克關(guān)節(jié)鏡治療系統(tǒng)。氣管插管全麻后取健側(cè)臥位，托墊支撐背部和腰骶部，保持軀干后傾20°～30°。以肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后入路朝喙突方向插入盂肱關(guān)節(jié)，自肱二頭肌腱開始探查，明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)肱骨頭、肩袖等病情，在肩關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下由內(nèi)向外在肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)、喙突外側(cè)、肩胛下肌外側(cè)半部分的上方插入探針建立前側(cè)入路。之后以射頻等離子電刀松解關(guān)節(jié)囊前、下、后方，向內(nèi)松解至喙突外側(cè)。術(shù)后止血、吸凈腔內(nèi)積液，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入適量玻璃酸鈉注射液和曲安奈德注射液。術(shù)后常規(guī)抗感染，并于術(shù)后1 d開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練等。兩組均于治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)（1）肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：治療前和治療3個(gè)月后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組肩關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10分，患者主觀判斷，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越強(qiáng)。（2）肩關(guān)節(jié)功能：治療前和治療3個(gè)月后，以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)兩組肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（15分）、日?；顒?dòng)能力（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）和肌力（25分）4個(gè)方面，總分100分，得分越高功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分對(duì)比兩組治療后VAS評(píng)分均降低，且觀察組治療后較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n觀察組對(duì)照組41 41 36.230 22.489 0.000 0.000 t P治療前 治療后 t P 7.85±1.13 7.79±1.08 0.246 0.807 1.22±0.31 3.58±0.52 24.961 0.000

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比觀察組治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中疼痛、日?；顒?dòng)能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)分和總評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

總評(píng)分治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n 疼痛治療前 治療后日?；顒?dòng)能力治療前 治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前 治療后肌力治療前 治療后41 41 t P 3.59±0.42 3.62±0.44 0.316 0.753 12.12±2.03 9.86±1.53 5.693 0.000 6.56±1.23 6.62±1.26 0.218 0.828 15.69±2.14 12.03±2.06 7.890 0.000 11.52±2.03 11.48±2.05 0.089 0.930 34.59±3.25 28.62±3.14 8.459 0.000 7.69±1.25 7.72±1.34 0.105 0.917 19.35±2.41 14.33±2.32 9.609 0.000 29.36±3.49 29.44±3.52 0.103 0.918 81.75±6.63 64.84±5.79 12.301 0.000

3 討論

凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床認(rèn)為其是由滑膜炎和關(guān)節(jié)囊纖維化共同作用所致，受軟組織退行性改變、過(guò)度活動(dòng)、姿勢(shì)不良、肩部牽拉傷等多種因素影響?；颊哧P(guān)節(jié)囊和周圍韌帶組織可發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍發(fā)生粘連、僵硬等改變，且纖維化過(guò)程中軟組織彈性降低，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等[6～7]。目前，臨床考慮本病屬于自限性疾病，癥狀一般會(huì)逐漸緩解，加之傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故臨床多推薦進(jìn)行常規(guī)保守治療。

雙氯芬酸鈉衍生于苯乙酸類抗炎藥，可有效降低環(huán)氧化酶活性，阻止花生四烯酸代謝，減少前列腺素生成，且該藥可促進(jìn)三酰甘油與花生四烯酸結(jié)合，降低體內(nèi)花生四烯酸含量，從而間接抑制白三烯合成，減輕肩周局部炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛感[8]。同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)推拿、主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉可加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，以解除肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但常規(guī)保守治療對(duì)病情改善效果有限，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范長(zhǎng)期治療后仍存在關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS評(píng)分較對(duì)照組低，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中疼痛、日常活動(dòng)能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)分和總評(píng)分高于對(duì)照組，表明肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療凍結(jié)肩效果更佳，能快速解除肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，降低患者疼痛評(píng)分，促進(jìn)日常活動(dòng)能力恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。分析原因?yàn)?，手術(shù)治療可直接松解肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥及變性組織，從而直接消除致病因素，加快疼痛減輕。但部分患者或醫(yī)師擔(dān)心手術(shù)對(duì)機(jī)體造成較大損傷，不利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能復(fù)常。而本研究采用的肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快等特點(diǎn)，相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)及麻醉下松解術(shù)等，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)更具有針對(duì)性，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡視野可準(zhǔn)確觀察關(guān)節(jié)囊周圍病變情況，以便于全面松解關(guān)節(jié)囊組織，且對(duì)周圍正常組織損傷小，無(wú)須穿透肌肉組織，患者術(shù)后疼痛感輕[9～10]。此外，術(shù)中高壓生理鹽水持續(xù)灌注，可逐漸擴(kuò)張攣縮的關(guān)節(jié)囊，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔容積恢復(fù)，更有利于改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療凍結(jié)肩可快速減輕患者肩部疼痛感，加快關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于常規(guī)保守治療。