單側(cè)與雙側(cè)入路手術(shù)治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫的療效比較

李濤

（河南省永城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 永城 476600）

非對稱性雙額葉腦挫裂傷是一種常見的閉合性顱腦損傷，多因交通傷或墜落傷造成，部分患者初期無明顯意識障礙，但易因額葉腦內(nèi)血腫增加和挫裂傷引發(fā)的腦血腫導(dǎo)致病情惡化，進而誘發(fā)腦疝，甚至威脅患者生命安全。臨床多采用早期手術(shù)治療及時去除患者腦內(nèi)血腫及失活挫裂傷腦組織，從而提高患者生存率，降低致殘率[1]。目前非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫手術(shù)治療手段根據(jù)入路不同可分為單側(cè)入路和雙側(cè)入路[2～3]。相關(guān)研究表明，手術(shù)入路的不同可影響手術(shù)治療效果。本研究選取非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫患者，探究單側(cè)與雙側(cè)入路手術(shù)治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫的具體療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年8 月～2018 年12 月我院收治的非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫患者84 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各42 例。觀察組男26 例，女16 例；年齡20～56 歲，平均年齡（35.26±8.52）歲；致傷原因：交通傷29 例，高空墜落6 例，其他原因7 例。對照組男24 例，女18 例；年齡18～52 歲，平均年齡（34.05±7.96）歲；致傷原因：交通傷32 例，高空墜落5 例，其他原因5例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT 檢查確診為非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫；無手術(shù)禁忌證；具備隨訪條件；清醒患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書，意識不清患者由其家屬完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有雙額葉以外的腦挫裂傷；伴有腦內(nèi)血腫以外情況；腦疝晚期；伴有其他不適手術(shù)治療的疾病或缺陷。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采取單側(cè)入路手術(shù)治療，給予全身麻醉，氣管插管后平臥位，取冠狀切口，在損傷較嚴(yán)重的一側(cè)進行開顱，除蝶骨嵴緩解外側(cè)裂壓力，清除失活挫裂傷腦組織和腦內(nèi)血腫，此時若額極未充分顯露，則打開側(cè)裂池或者視交叉池降低顱壓，使前顱底和大腦刀鐮充分暴露。止血后借助顯微鏡向后外側(cè)牽拉額葉，沿著雞冠上方從大腦刀鐮到上矢狀竇下壁作2 cm 左右切口，經(jīng)大腦鐮切口對另一側(cè)失活腦組織和腦內(nèi)血腫進行清除，徹底止血。手術(shù)過程中應(yīng)避免損傷側(cè)裂血管和嗅神經(jīng)，不縫合大腦鐮切口，以人工硬腦膜擴大減張成型對硬腦膜進行縫合，從而恢復(fù)顱腔正常生理結(jié)構(gòu)，去除骨瓣后逐層縫合患者顳肌和頭皮各層。術(shù)后給予吸氧、監(jiān)測生命體征、預(yù)防感染等處理。

1.3.2 對照組 采取雙側(cè)入路手術(shù)治療，給予全身麻醉，氣管插管后平臥位，取冠狀切口，以中線旁開約1 cm 為界中間留有骨橋，骨窗朝上到皮緣，下至眉弓上邊緣，兩側(cè)方向至翼點，去除雙側(cè)骨瓣，然后借助顯微鏡去除兩側(cè)失活挫裂傷腦組織和腦內(nèi)血腫，徹底止血，不予切開大腦鐮。手術(shù)過程中應(yīng)避免損傷側(cè)裂血管和嗅神經(jīng)，以人工硬腦膜擴大減張成型對兩側(cè)硬腦膜進行縫合，在去除兩側(cè)骨瓣后逐層縫合患者顳肌和頭皮各層。術(shù)后處理方式同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時間、輸血量和住院時間。（2）預(yù)后情況。采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價兩組患者術(shù)后6 個月手術(shù)效果，分為良好（5 分）、中殘（4 分）、重殘（3 分）、植物生存（2 分）和死亡（1 分）[4]。良好：正常工作生活，輕度缺陷；中殘：生活基本自理，輕度障礙，可在保護下工作；重殘：生活無法自理，意識障礙嚴(yán)重；植物生存：無意識長期昏迷。預(yù)后不良率=中殘率+重殘率+植物存亡率+死亡率。（3）術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6 個月內(nèi)精神障礙、語言障礙、嗅神經(jīng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間和住院時間較對照組短，輸血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組預(yù)后情況比較 兩組預(yù)后不良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)精神障礙5 例（11.90%），語言障礙3 例（7.14%），腦內(nèi)血腫復(fù)發(fā)1 例（2.38%），并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%；對照組發(fā)生精神障礙9 例（21.43%），語言障礙8 例（19.05%），腦內(nèi)血腫復(fù)發(fā)1 例（2.38%），并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.421，P=0.036）。

3 討論

非對稱性雙額葉腦挫裂傷是一種危害性較大的顱腦損傷，多因枕部和前額部受到劇烈沖擊引起，目前在交通事故和高空墜落事件中最為常見。因前顱底表面并不規(guī)整，出現(xiàn)腦外傷時機體腦組織和顱骨發(fā)生相對活動，易造成額葉底部和額極損傷，因此，額葉底部和額極是發(fā)生額葉腦挫裂傷時損傷最為嚴(yán)重的部位[5]。因額葉并非關(guān)鍵功能區(qū)，所以發(fā)生雙額葉腦挫裂傷時患者往往無嚴(yán)重癥狀，甚至無癥狀表現(xiàn)，但隨著時間延長，病情逐步發(fā)展，腦內(nèi)血腫增多，患者顱壓急速升高，壓迫腦干，易導(dǎo)致腦中心疝，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。雙額葉腦挫裂傷病情變化快，須嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，對伴腦內(nèi)血腫患者盡早行手術(shù)治療，降低損傷和血腫對患者腦組織的損害，而手術(shù)入路選擇對治療效果具有一定影響。

非對稱性雙額葉腦挫裂傷患者接受手術(shù)治療時，經(jīng)檢查確定損傷最嚴(yán)重的一側(cè)需立即治療，若損傷較輕的一側(cè)同樣進行開顱，創(chuàng)傷面增大，延長恢復(fù)時間的同時，增加了對腦皮層的手術(shù)損傷，提高術(shù)后患者語言、精神障礙發(fā)生風(fēng)險[7～8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，手術(shù)時間和住院時間均短于對照組，且輸血量少于對照組。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)入路手術(shù)治療雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫患者，術(shù)后病情比單側(cè)入路較穩(wěn)定，再出血發(fā)生可能性較低。但隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，本研究單側(cè)入路手術(shù)治療方案增加了大腦鐮切開清除另一側(cè)腦內(nèi)血腫和失活腦挫傷組織，有效避免二次手術(shù)治療，因此本研究兩組患者腦內(nèi)血腫復(fù)發(fā)均為1 例，無顯著性差異[9～10]。但兩種入路手術(shù)治療方案的預(yù)后情況并無顯著差異，可能是研究樣本容量較少的原因，需增加研究患者例數(shù)做進一步研究，提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性。需要注意的是，并非所有非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫患者均可行單側(cè)入路手術(shù)治療，單側(cè)僅適用于一側(cè)腦挫裂傷較嚴(yán)重或血腫體積較大的患者，且另一次側(cè)血腫需小于15 ml，且血腫離中線較近[10]。若另一側(cè)血腫超過15 ml 或者血腫離中線較遠甚至接近外側(cè)裂，又或是在清除開顱一側(cè)失活組織和腦內(nèi)血腫后，側(cè)裂池或視交叉池被打開后發(fā)現(xiàn)腦腫脹仍明顯；存在廣泛滲血，止血難度較高者；另一側(cè)存在其他位置的硬膜下（外）血腫、腦挫裂傷者，均不適用單側(cè)入路手術(shù)治療。綜上所述，單側(cè)入路手術(shù)治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，可縮短手術(shù)時間和住院時間，輸血量較少，并可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好臨床應(yīng)用價值，但需按照手術(shù)適應(yīng)證進行入路選擇。