超聲造影對膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的鑒別診斷價值

洪德娜 朱桂新 張敬紅 李 冰

由于肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌的生物學(xué)行為、治療方法及預(yù)后均不相同，故準(zhǔn)確鑒別診斷尤為重要。肝細(xì)胞癌發(fā)生于慢性肝病的基礎(chǔ)上，而膽管細(xì)胞癌多發(fā)生于正常肝臟組織中，且預(yù)后極差。研究［1］表明，腫瘤新生血管越多，癌組織生長越活躍，易在病灶組織發(fā)展過程中大量釋放生成因子，促使新生血管形成，加上肝細(xì)胞癌具有血管依賴性病變的特點，可在一定程度上促使新生血管生成，而新生血管在癌細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用，因此臨床將腫瘤微血管密度（microvessel density，MVD）作為衡量腫瘤血管生成的標(biāo)準(zhǔn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲造影已成為診斷肝癌的重要方法，本研究旨在探討超聲造影鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年5月至2019年8月我院經(jīng)病理確診的膽管細(xì)胞癌患者42例（膽管細(xì)胞癌組）和肝細(xì)胞癌患者114例，其中肝細(xì)胞癌患者按照不同分化程度［1］分為高分化組、中分化組、低分化組，每組各38例。膽管細(xì)胞癌中，男22例，女20例，年齡46～58歲，平均（52.12±1.23）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.45±1.05）kg/m2；高分化組中，男18例，女20例，年齡43～55歲，平均（52.16±1.27）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.49±1.09）kg/m2；中分化組中，男19例，女19例，年齡45～57歲，平均（52.14±1.25）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.52±1.02）kg/m2；低分化組中，男21例，女17例，年齡44～58歲，平均（52.19±1.19）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.47±1.07）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《原發(fā)性肝癌診斷、分型、分期標(biāo)準(zhǔn)的探討》［2］；②臨床資料完整；③超聲造影檢查前1周未服用影響心率及全身循環(huán)的藥物；④認(rèn)知功能正常。排除高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、合并慢性阻塞性肺疾病及腦卒中患者。各組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.08～0.12；配備實時超聲造影成像技術(shù)及時間-強度曲線分析軟件。造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司）。

2.超聲造影檢查：患者取平臥位，先行常規(guī)超聲檢查，觀察病變部位、邊界、血流分級；然后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2.4 ml，生理鹽水5.0 ml沖管，啟動動態(tài)錄像記錄，連續(xù)觀察6 min造影圖像，應(yīng)用時間-強度分析軟件將取樣框置入病灶感興趣區(qū)，自動繪制時間-強度曲線，獲得始增時間、達(dá)峰時間、始退時間、持續(xù)時間、始增強度及峰值強度。所有參數(shù)均檢測3次，取平均值；所有操作均由同一超聲醫(yī)師嚴(yán)格按照操作步驟完成。

3.MVD檢測：根據(jù)病理結(jié)果選取標(biāo)本中心部位（非壞死處）進(jìn)行組織切片、染色，染成棕黃色或棕褐色的內(nèi)皮細(xì)胞作為陽性血管計數(shù)，取3次檢測的平均值為MVD值。所有操作均由同一病理醫(yī)師嚴(yán)格按照操作步驟完成。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組超聲造影檢查結(jié)果比較

膽管細(xì)胞癌組始增時間和峰值強度高于均高、中、低分化組，達(dá)峰時間高于低分化組（均P＜0.05）；膽管細(xì)胞癌組達(dá)峰時間與高、中分化組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。膽管細(xì)胞癌組始退時間、持續(xù)時間均低于高、中、低分化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；始增強度與高、中、低分化組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1。

圖1 各組超聲造影圖

表1 各組超聲造影參數(shù)比較（±s）

表1 各組超聲造影參數(shù)比較（±s）

與高分化組比較，*P＜0.05；與膽管細(xì)胞癌比較，#P＜0.05

組別膽管細(xì)胞癌組高分化組中分化組低分化組F值P值始增時間（s）15.12±2.32 13.82±2.05#14.42±3.05#13.08±1.98#5.263 0.002達(dá)峰時間（s）25.30±3.12 26.78±4.52 25.26±4.15 21.82±2.89#12.176＜0.001始退時間（s）30.35±4.05 45.89±8.23#36.79±4.52*#33.14±3.05*#63.579＜0.001持續(xù)時間（s）19.21±1.05 105.32±10.02#85.78±7.02*#72.12±5.65*#1238.134＜0.001始增強度（dB）-65.42±1.25-65.35±1.22-65.11±1.18-65.78±1.37 1.848 0.141峰值強度（dB）-45.05±3.65-41.25±2.41#-40.18±2.19#-40.92±2.32#25.898＜0.001

二、MVD檢測結(jié)果

膽管細(xì)胞癌組、高分化組、中分化組、低分化組MVD分別為（38.71±2.45）個/0.75 mm2、（51.25±5.65）個/0.75 mm2、（73.45±8.78）個/0.75 mm2、（110.05±12.32）個/0.75 mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=588.768，P＜0.001）。見圖2。

圖2 各組病理圖（HE染色，×200）

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，達(dá)峰時間、峰值強度與MVD均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.226、-0.274，均P＜0.05），持續(xù)時間、始增強度與MVD均呈正相關(guān)（r=0.349、0.246，均P＜0.05）。

四、ROC曲線分析

各超聲造影參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的ROC曲線分析見圖3和表2。始增時間、峰值時間、始退時間、持續(xù)時間、始增強度、峰值強度及其聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的AUC分別為0.695、0.799、0.655、0.624、0.635、0.639、0.995，聯(lián)合應(yīng)用的AUC高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（均P＜0.05）。

表2 超聲造影參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的ROC曲線分析

圖3 各超聲造影參數(shù)單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的ROC曲線圖

討 論

肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌均為原發(fā)性肝癌，兩者病理類型不同，血流動力學(xué)亦不相同，臨床多采用常規(guī)超聲對二者進(jìn)行鑒別診斷，由于膽管細(xì)胞癌的常規(guī)超聲表現(xiàn)缺乏特征性，故不易與肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等區(qū)分［3］。超聲造影可通過顯示病灶內(nèi)血流灌注情況為疾病的診斷提供參考依據(jù)。研究［4］顯示，膽管細(xì)胞癌有活性的腫瘤細(xì)胞主要位于腫瘤周邊，病灶組織伴有不同程度的纖維化，而纖維化組織又多位于腫瘤中央，且伴有不同程度的凝固性壞死灶，與二者交織在一起，為超聲造影檢查提供了有利條件。

超聲造影顯示肝細(xì)胞癌病灶表現(xiàn)為動脈相快速均勻高增強，消退則呈低增強，動脈相呈不均勻高增強時提示肝細(xì)胞癌患者存在不同程度的壞死、纖維化及透明樣變性；若周邊見3個高增強病灶，說明肝細(xì)胞癌患者內(nèi)部出現(xiàn)大片壞死或纖維化［5］。有研究［6］顯示，肝細(xì)胞癌患者門靜脈相、延遲相的超聲造影回聲與癌細(xì)胞的分化程度直接相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高、中、低分化組始退時間、持續(xù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其中高分化組始退時間較中、低分化組更晚，而持續(xù)時間較中、低分化組更長（均P＜0.05）。分析原因為早期及分化程度較低的肝細(xì)胞癌患者不僅有滋養(yǎng)動脈供應(yīng)，在一定程度上還接受門靜脈供血，中、低分化患者始退時間和持續(xù)時間的縮短也與血供減少相關(guān)［7］。本研究結(jié)果顯示，膽管細(xì)胞癌組始退時間、持續(xù)時間均低于高、中、低分化組（均P＜0.05），分析原因為膽管細(xì)胞癌內(nèi)缺乏動靜脈分流，因此血供較少，動脈相呈不均勻低增強，當(dāng)門脈相造影劑迅速消退時會呈現(xiàn)更明顯的低增強，而肝細(xì)胞癌內(nèi)具有較多的血管數(shù)量，其血流速度快、血供多，因此動脈相表現(xiàn)與膽管細(xì)胞癌相反，臨床可根據(jù)該表現(xiàn)區(qū)分肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌［8］。

新生血管形成是腫瘤血流灌注量增加的主要原因，亦是超聲造影顯像特征形成的病理學(xué)基礎(chǔ)。MVD可評估腫瘤新生血管的生成，故臨床認(rèn)為原發(fā)性肝癌患者的超聲造影參數(shù)與MVD密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高、中、低分化組及膽管細(xì)胞癌組MVD表達(dá)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與謝國平等［9］研究結(jié)果一致。本研究超聲造影檢查顯示，低分化組達(dá)峰時間較其他組更短，原因為腫瘤單位體積內(nèi)的血管數(shù)量較多、管腔較大，當(dāng)造影劑進(jìn)入病灶內(nèi)，易較快達(dá)到峰值。另外，受血管壁侵蝕的影響，低分化肝細(xì)胞癌患者易形成動靜脈瘺，使動脈血流速度加快及流量增加，導(dǎo)致達(dá)峰時間提前。故臨床認(rèn)為達(dá)峰時間在一定程度上能夠反映肝細(xì)胞癌的MVD，對預(yù)測該病的浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)具有重要意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)達(dá)峰時間與MVD呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），間接佐證了“達(dá)峰時間能反映肝細(xì)胞癌的MVD”的結(jié)論，與潘建強等［10］研究結(jié)果一致。本研究ROC曲線分析顯示，始增時間、達(dá)峰時間、始退時間、持續(xù)時間、始增強度、峰值強度及其聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的AUC分別為0.695、0.799、0.655、0.624、0.635、0.639、0.995，聯(lián)合應(yīng)用的AUC高于各參數(shù)單獨應(yīng)用（均P＜0.05），故建議上述參數(shù)聯(lián)合診斷，以提高檢出率。

綜上所述，超聲造影能有效鑒別膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌，可通過時間-強度曲線定量參數(shù)評估腫瘤的分化程度，反映腫瘤內(nèi)新生血管，為臨床治療提供客觀依據(jù)。但本研究為回顧性分析，樣本量相對較少，今后需大樣本多中心研究。