宮頸彈性成像聯(lián)合陰道超聲預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的價(jià)值

熊德慶，申俊玲，謝萍，羅汝瓊

宮頸機(jī)能不全因結(jié)構(gòu)和功能不全，宮頸難以維持至妊娠足月，是目前引起早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)反復(fù)發(fā)生的主要原因之一，而早產(chǎn)兒因多臟器功能尚未發(fā)育成熟，免疫功能尚未完全形成，不僅感染風(fēng)險(xiǎn)高，病死風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大幅增加[1]。因此，早期預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)意義重大。既往研究指出，宮頸的機(jī)械性能與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，孕期宮頸長(zhǎng)度可用于預(yù)測(cè)分娩，但特異度較低[2]。近年來研究指出，除宮頸長(zhǎng)度、宮頸軟硬度與早產(chǎn)有一定關(guān)系外，宮頸組織彈性指標(biāo)變化可反映早產(chǎn)早期階段的宮頸組織軟化趨勢(shì)，從而用于預(yù)測(cè)評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且特異度較高[3]。傳統(tǒng)陰道超聲是檢查宮頸機(jī)能不全孕婦宮頸情況的常用檢查手段，具有無創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確、客觀測(cè)量宮頸長(zhǎng)度(cervical length，CL)，但難以觀察宮頸軟硬度，無法反饋宮頸組織彈性情況[4]。E-cervix技術(shù)是專為宮頸彈性成像研發(fā)的多參數(shù)半定量彈性成像技術(shù)，通過Elastoscan軟件實(shí)現(xiàn)，可檢測(cè)分析子宮動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)宮頸的作用力引起的組織形變大小，并以彈性圖像的不同顏色顯示出來[5]。有研究表明，內(nèi)源性應(yīng)變性彈性成像已在乳腺癌、甲狀腺疾病等多種疾病中得以廣泛應(yīng)用，且檢查準(zhǔn)確度較高[6]。推測(cè)也可將此方法用于宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)估。為更好地減少宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)分析E-cervix宮頸彈性成像聯(lián)合陰道超聲預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—12月四川省攀枝花市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治宮頸機(jī)能不全孕婦85例，年齡21～32(24.00，28.00)歲；分娩孕周28～42(35.14±1.47)周。依據(jù)早產(chǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)(妊娠不足37周)將發(fā)生早產(chǎn)的宮頸機(jī)能不全孕婦納入早產(chǎn)組40例，余孕婦為未早產(chǎn)組45例。本研究實(shí)施獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意[倫審號(hào) 2020(12)]，孕婦及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部孕婦于孕14～18周時(shí)，均經(jīng)詢問病史、超聲等多種檢查確診為宮頸機(jī)能不全；②妊娠單活胎；③孕婦意識(shí)水平正常，可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠合并癥及并發(fā)癥；②伴有宮頸病變；③伴羊水過多；④伴陰道出血、胎膜早破；⑤有子宮畸形；⑥有感染病史；⑦合并惡性腫瘤；⑧合并無法控制的內(nèi)分泌異常。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 基線資料：收集所有孕婦基線資料，包括：(1)年齡；(2)孕次：1次，≥2次；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；(4)既往有無宮頸手術(shù)史。

1.3.2 陰道超聲檢查：使用三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，儀器內(nèi)置Elastoscan軟件，并配備EV3-10B腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率3～10 MHz。孕婦排空膀胱取膀胱截石位，在超聲探頭上涂抹耦合劑，再套上無菌膠套，并將探頭放置于陰道內(nèi)，使探頭靠近宮頸，可與宮頸輕輕接觸，但不產(chǎn)生形變，保持探頭穩(wěn)定，并囑孕婦身體保持靜止，緩慢平靜呼吸，清晰顯示宮頸內(nèi)口和宮頸外口結(jié)構(gòu)，并測(cè)量CL。

1.3.3 E-cervix宮頸彈性成像檢查：陰道超聲檢查后切換至E-cervix宮頸彈性成像模式，測(cè)量感興趣區(qū)(ROI)組織應(yīng)變率，宮頸矢狀切面成像范圍內(nèi)可清晰顯示完整宮頸結(jié)構(gòu)，并對(duì)探頭輕緩施壓，觀察彈性成像圖，當(dāng)彈性圖像右側(cè)的質(zhì)量控制條完全充滿綠色時(shí)代表圖像已穩(wěn)定，隨后即自動(dòng)凍結(jié)。已凍結(jié)的圖像解凍后即可重新加載，再次讀取彈性圖像。每次操作均存儲(chǔ)3幅彈性圖像進(jìn)行測(cè)量分析。ROI設(shè)定方法選取“4點(diǎn)法”，以4個(gè)點(diǎn)自宮頸內(nèi)口至宮頸外口標(biāo)記宮頸管，然后依次標(biāo)記宮頸內(nèi)口邊界及宮頸外口邊界，而后ROI自動(dòng)生成，各參數(shù)自動(dòng)顯示。測(cè)量彈性比較指數(shù)(elasticity contrast index，ECI)、宮頸外口應(yīng)變率(external cervical，ES)、宮頸內(nèi)口應(yīng)變率(internal strain rate，IS)、宮頸長(zhǎng)度(cervical length,CL)等參數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組基線資料比較 2組孕婦的年齡、BMI、孕次、既往宮頸手術(shù)史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組發(fā)生早產(chǎn)的宮頸機(jī)能不全孕婦基線資料比較 [例(%)]

2.2 2組CL、宮頸組織應(yīng)變超聲彈性成像參數(shù)比較 早產(chǎn)組的CL短于未早產(chǎn)組，ECI、ES、IS高于未早產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組宮頸機(jī)能不全孕婦CL、宮頸組織應(yīng)變超聲彈性成像參數(shù)比較

2.3 CL、宮頸組織應(yīng)變超聲彈性成像參數(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的預(yù)測(cè)分析 將CL、ECI、ES、IS分別作為檢驗(yàn)變量，宮頸機(jī)能不全孕婦的早產(chǎn)發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(1=早產(chǎn)，0=未早產(chǎn))，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，CL預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的AUC為0.673，宮頸組織應(yīng)變超聲彈性成像各參數(shù)ECI、ES、IS預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的AUC分別為：0.782、0.766、0.805,見圖1、表3。

表3 CL、宮頸組織應(yīng)變超聲彈性成像參數(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

圖1 CL、宮頸組織應(yīng)變超聲彈性成像參數(shù)

3 討 論

宮頸機(jī)能不全孕婦因?qū)m頸病理性擴(kuò)張松弛，極易引發(fā)早產(chǎn)，且早產(chǎn)發(fā)生前并無典型表現(xiàn)，孕婦難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)高[7]?？梢姡M早預(yù)測(cè)、評(píng)估宮頸機(jī)能不全孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低早產(chǎn)率，改善孕婦及胎兒預(yù)后具有積極意義。

王艷霞等[8]研究指出，宮頸機(jī)能不全患者早產(chǎn)率占自然早產(chǎn)的40%～50%。本研究結(jié)果顯示，85例宮頸機(jī)能不全孕婦中，有40例孕婦發(fā)生早產(chǎn)，發(fā)生率為47.06%，上述研究表明宮頸機(jī)能不全孕婦發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高，早期預(yù)測(cè)尤為關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)外有研究指出，CL和宮頸軟硬度等宮頸機(jī)械性能與早產(chǎn)密切相關(guān)[9-10]。王麗等[11]研究指出，經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL可用于預(yù)測(cè)分娩。彭芳華等[12]研究也指出，CL可用于早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)中。但宮頸長(zhǎng)度雖可用于早產(chǎn)預(yù)測(cè)，但特異度較低，易出現(xiàn)漏診誤診現(xiàn)象，延誤治療。因此除觀察CL，檢測(cè)宮頸組織彈性變化以判斷早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)鍵且必要[13]。妊娠晚期時(shí)，因?qū)m頸中膠原蛋白和水分含量增多，宮頸會(huì)發(fā)生軟化，而宮頸過早軟化易導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生[14-15]。但目前臨床尚缺乏對(duì)宮頸組織彈性變化的有效檢查手段，具體參數(shù)的測(cè)定仍存在一定難度[16]。

本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)組的CL短于未早產(chǎn)組，ECI、ES、IS高于未早產(chǎn)組，表明宮頸機(jī)能不全發(fā)生早產(chǎn)孕婦的宮頸組織彈性存在異常變化。分析認(rèn)為可能與宮頸機(jī)能不全孕婦宮頸組織已存在不同程度軟化有關(guān)，這會(huì)影響孕婦宮頸組織彈性，繼而導(dǎo)致上述結(jié)果發(fā)生[17]。為了進(jìn)一步明確宮頸組織彈性預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，CL預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)的AUC不足0.7，預(yù)測(cè)價(jià)值較差。這可能是因?yàn)閷m頸長(zhǎng)度和宮頸硬度存在一定的關(guān)系，宮頸長(zhǎng)度足夠，但可能存在宮頸軟化現(xiàn)象，仍易出現(xiàn)早產(chǎn)現(xiàn)象，因而宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有一定的漏診率；宮頸組織應(yīng)變超聲彈性成像各參數(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且IS的預(yù)測(cè)價(jià)值最佳，可能在預(yù)測(cè)早產(chǎn)方面更具有臨床指導(dǎo)意義。分析認(rèn)為宮頸彈性成像可根據(jù)顯示圖像的顏色情況判斷病灶組織的軟硬程度，如藍(lán)色代表組織較軟，綠色變成深綠即說明組織硬度非常硬，以此可作為判斷宮頸軟硬度的依據(jù)，并觀察感興趣區(qū)彈性應(yīng)變率的變化情況，可進(jìn)一步評(píng)估宮頸狀態(tài)，從而更加有效地預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究也存在一定的局限，如內(nèi)源性應(yīng)變性彈性成像技術(shù)目前在甲狀腺、乳腺等疾病中應(yīng)用廣泛，但應(yīng)用于產(chǎn)科疾病中的相關(guān)研究還較少，尚無較多的循證學(xué)依據(jù)可支持本研究所得結(jié)果，還需在未來進(jìn)一步開展更多的研究探索、分析，以進(jìn)一步拓寬內(nèi)源性應(yīng)變性彈性成像在產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用范圍。

綜上所述，E-cervix宮頸彈性成像聯(lián)合陰道超聲可有效反饋宮頸組織彈性情況，對(duì)宮頸機(jī)能不全孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

熊德慶：提出研究方向，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，數(shù)據(jù)收集，分析整理，進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，設(shè)計(jì)論文框架，撰寫論文；申俊玲：提出研究思路，研究選題，論文終審；謝萍：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；羅汝瓊：進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理