自擬補(bǔ)腎活血方聯(lián)合重組人粒細(xì)胞刺激因子治療免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效分析

謝春紅，梁松岳，錢平，彭艷麗，謝鋰岑

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是育齡期婦女流產(chǎn)常見的病因之一，目前RSA定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國將RSA定義為同一性伴侶在妊娠28周前發(fā)生3個(gè)或3個(gè)以上的妊娠丟失[1]。RSA病因復(fù)雜，目前已知涉及遺傳、解剖異常、內(nèi)分泌紊亂、感染、免疫功能紊亂、血栓前狀態(tài)、環(huán)境因素等[2]。近年來隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，免疫因素所致RSA逐漸引起關(guān)注，母體免疫系統(tǒng)紊亂可誘發(fā)自身抗體的產(chǎn)生，細(xì)胞因子分泌異常，導(dǎo)致母體對胎兒免疫排斥反應(yīng)，最終發(fā)生流產(chǎn)[3]。西醫(yī)對免疫性RSA的治療主要包括內(nèi)分泌治療、主被動免疫治療、免疫抑制治療等，雖然取得一定療效，但是長期使用存在出血、肝腎功能受損等不良反應(yīng)。補(bǔ)腎活血方具有補(bǔ)腎活血、益氣養(yǎng)血、清熱安胎之功效，并能調(diào)節(jié)RSA患者免疫耐受狀態(tài)[4]。因此，本研究通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，客觀評價(jià)補(bǔ)腎活血方聯(lián)合重組人粒細(xì)胞刺激因子治療免疫性RSA的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2020年3月湖南省婦幼保健院中醫(yī)婦科門診收治的免疫性RSA患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各48例。觀察組年齡(30.16±3.59)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.15±2.35)kg/m2，孕次(5.32±1.62)次；流產(chǎn)(4.05±1.03)次；對照組年齡(29.74±3.18)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.45±2.49)kg/m2，孕次(5.28±1.57)次；流產(chǎn)(3.98±1.01)次。年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：20170105)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)2次免疫因素檢查提示自身抗體(封閉抗體或抗磷脂抗體、抗精子抗體、淋巴細(xì)胞抗原相容性等)陽性者；(3)中醫(yī)證型為腎虛血瘀型，主癥，屢孕屢墮，次癥，雙膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，伴瘀斑，脈沉細(xì)或澀[6-7]；(4)距離上次流產(chǎn)>3個(gè)月，年齡<40歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期間因不可抗力或環(huán)境因素先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)者；(2)性激素水平、甲狀腺功能異常；(3)生殖系統(tǒng)畸形或解剖學(xué)異常；(4)生殖道弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒感染；(5)近1個(gè)月服用其他中藥治療和激素類藥物，治療期間擅自停藥。

1.3 治療方法 對照組：分別于排卵前1、2 d和排卵日于醫(yī)院門診接受重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液(瑞白，齊魯制藥有限公司生產(chǎn))300 μg皮下注射治療，連續(xù)治療2個(gè)周期。治療期間禁止性生活，注意休息，補(bǔ)充維生素E和葉酸。治療結(jié)束受孕后口服屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司生產(chǎn))10 mg，每天2次，維持治療至妊娠12周。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上增加自擬補(bǔ)腎活血方治療。方劑組成：菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，生地10 g，丹參10 g，川芎10 g，益母草6 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，黃芩10 g，柴胡6 g，白術(shù)12 g，黃芪 30 g。辨證加減：少腹墜脹加升麻 10 g，蘇梗10 g；陰道出血加荊芥炭 12 g，地榆炭15 g；腹痛加砂仁6 g，陳皮12 g。中藥及煎制由醫(yī)院中藥房提供和完成。服用方法：每日水煎劑1劑，分早晚2次服用，自入組后開始服用自擬補(bǔ)腎活血方，維持至妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對治療前后雙膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、神疲乏力等證候進(jìn)行評分，按無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6 分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。(2)血漿細(xì)胞免疫檢測：治療前、治療后采集外周靜脈血6 ml分別注入肝素抗凝試管和干燥試管。含肝素抗凝試管血標(biāo)本充分混勻，采用CD3-PE/CD4-FITC、CD3-PE/CD8-FITC、CD3-PE/CD56-FITC/CD16-APC抗體(購自北京四正柏生物科技有限公司)標(biāo)記，F(xiàn)ACS Calibur型流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、NK細(xì)胞(CD3-CD56+NK細(xì)胞)及其亞群[CD56brightNK細(xì)胞(CD3-CD56+CD16+)，CD56dimNK細(xì)胞(CD3-CD56+CD16-)]所占百分比。(3)血清炎性因子指標(biāo)檢測：普通干燥試管中待血液凝固后取上層液離心(3 000 r/min，半徑10 cm，時(shí)間10 min)后取血清待測。采用ALISEI全自動酶標(biāo)儀(意大利SEAC公司)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司。(4)不良反應(yīng)：觀察2組患者治療期間肝腎功能損傷、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈，妊娠至20周，B超提示胎兒發(fā)育正常，臨床癥狀和體征消失；好轉(zhuǎn)，以往流產(chǎn)最長孕周<妊娠周期<20周，臨床癥狀和體征有所改善；未愈，妊娠周期<以往流產(chǎn)最長孕周，臨床癥狀和體征無改善或有加重?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組(89.58% vs. 70.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，2組患者治療后雙膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、神疲乏力等積分均降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 2組患者治療前后血漿免疫指標(biāo)比較 與治療前比較，2組患者治療后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD3-CD56+NK細(xì)胞、CD56brightNK細(xì)胞、CD56dimNK細(xì)胞占比均升高(P<0.05)，且觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療前后免疫指標(biāo)比較

2.4 2組患者治療前后血清炎性因子比較 與治療前比較，2組患者治療后血清TNF-α、IL-1β、CRP水平降低(P<0.01)，且觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療前后炎性因子水平比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 2組患者均未出現(xiàn)藥物過敏，也未發(fā)生肝功能損害，僅對照組出現(xiàn)頭暈1例，觀察組未觀察到不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

RSA屬于中醫(yī)“滑胎”范疇，以“屢孕屢墮”“應(yīng)期而墮”為特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為RSA病因在于沖任受損和胎元不固，與腎虛、氣虛、血瘀等有關(guān)，《景岳全書·婦人規(guī)》中云“凡妊娠之?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然”，腎為沖任之本，沖為血海，任主胞胎，沖任又皆起胞中，因此腎氣不足可致陰陽失調(diào)，沖任不調(diào)，生殖功能減弱，胞宮無以系胎，發(fā)生墮胎，反復(fù)小產(chǎn)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中云“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，婦人妊娠后陰血下注沖任以養(yǎng)胎元，若血瘀則致沖任失盛，胎失所養(yǎng)，胎元不能順利著床，起墮胎甚至屢孕屢墮，血瘀證、腎虛證分別占RSA中醫(yī)證型的34.7%和32.0%[9]?，F(xiàn)有研究顯示，腎虛與免疫功能異常有關(guān)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，腎在免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，腎虛血瘀則會破壞女性生殖系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，故免疫性RSA 病機(jī)為腎虛血瘀，以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，治療應(yīng)采取補(bǔ)腎活血法[8，10-11]。

自擬補(bǔ)腎活血方中菟絲子補(bǔ)肝腎，滋陰固陽，桑寄生益血固胎，續(xù)斷補(bǔ)腎安胎，杜仲補(bǔ)下焦之虛，4味君藥共發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎、穩(wěn)固沖任、益母安胎之功效。配伍丹參、益母草清熱涼血、活血散瘀，發(fā)揮活血化瘀安胎效果，適用于血瘀之癥。加用補(bǔ)血活血的當(dāng)歸，行氣開郁的川芎，助氣血暢行，使胎有所養(yǎng)。再配伍白芍助養(yǎng)血柔肝、調(diào)經(jīng)安胎，抑制川芎走竄之性，生地涼血補(bǔ)血，滋陰補(bǔ)腎。6味臣藥活血行氣，養(yǎng)血安胎，與滋補(bǔ)的君藥為伍，補(bǔ)中帶行，補(bǔ)行共施，補(bǔ)而不滯。輔以黃芩、白術(shù)安胎氣，黃芪、柴胡益氣升陽，令氣血旺行，經(jīng)絡(luò)通暢，胎元得以提固。全方14味中藥君臣佐使，相輔相成，共奏補(bǔ)腎活血安胎之效，并根據(jù)臨床辨證加減，靈活使用，觀察組治療有效率達(dá)89.58%。對照組采用重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射治療，37.50%患者妊娠維持到20周，這與重組人粒細(xì)胞刺激因子治療促使子宮內(nèi)膜分化增殖，增強(qiáng)早期胚胎和子宮內(nèi)膜黏附力，利于胎盤著床和生長，提高子宮內(nèi)膜對雌激素敏感性，改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[12-13]。補(bǔ)腎活血方也可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞蛻膜化和胚胎發(fā)育[14]，重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射聯(lián)合補(bǔ)腎活血方可發(fā)揮更顯著的治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，說明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血方可提高免疫性RSA的療效，改善患者臨床癥狀。

免疫細(xì)胞參與母—胎免疫耐受的過程，正常妊娠時(shí)免疫細(xì)胞與子宮蛻膜細(xì)胞和滋養(yǎng)細(xì)胞相互形成完整的免疫網(wǎng)絡(luò)，協(xié)調(diào)受精卵著床和胎兒發(fā)育，維持妊娠正常進(jìn)行。當(dāng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，分泌大量炎性細(xì)胞因子，影響受精卵植入和胎盤形成，母胎免疫耐受異常，細(xì)胞免疫增強(qiáng)，對胎兒排斥反應(yīng)增加，引發(fā)流產(chǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD3-CD56+NK細(xì)胞、CD56brightNK細(xì)胞、CD56dimNK細(xì)胞占比均增高，血清TNF-α、IL-1β、CRP水平均降低，說明重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射或聯(lián)合補(bǔ)腎活血方均可改善免疫性RSA患者免疫功能，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)?，F(xiàn)有研究顯示，重組人粒細(xì)胞刺激因子可通過效應(yīng)細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[16-17]。中醫(yī)補(bǔ)腎活血治療也被證實(shí)可下調(diào) CD8+T細(xì)胞占比，上調(diào)CD4+T細(xì)胞占比，恢復(fù)免疫平衡，還可加強(qiáng) NK細(xì)胞與子宮間質(zhì)細(xì)胞間旁分泌途徑，提高NK細(xì)胞活性，繼而維持免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高保胎效果[18-20]。其次，補(bǔ)腎活血方還可改善宮腔局部炎性環(huán)境，降低外周血白介素-1β和白介素-23水平[21-22]?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究顯示，菟絲子可調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)/輔助性T細(xì)胞17(Th17)，促使Treg /Th17向Treg偏移，重建免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，桑寄生水提物可抑制急性炎性反應(yīng)[23-24]。由此可見，在重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射治療基礎(chǔ)上增加補(bǔ)腎活血方可更有效抑制炎性反應(yīng)，改善患者免疫狀態(tài)。本研究中觀察組對母體免疫狀態(tài)改善和炎性反應(yīng)控制效果優(yōu)于對照組，且2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療安全性高，體現(xiàn)了中醫(yī)藥毒副作用少的優(yōu)勢。

綜上，重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射聯(lián)合補(bǔ)腎活血方可更有效地提高T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀，提高療效，值得在臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

謝春紅、梁松岳：課題設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程和論文撰寫；錢平：提出研究思路，論文審核;彭艷麗、謝鋰岑：資料搜集整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和修改