術(shù)前預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、白蛋白/堿性磷酸酶比值對(duì)腎癌患者行腎根治性切除預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

蒲永昌，汪勇，郭釧，劉林海

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。目前，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，腎癌的發(fā)病率也逐年上升，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。根治性腎切除術(shù)是腎癌治療的主要手段，但對(duì)中晚期腎癌患者即便切除原發(fā)病灶，患者也容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響著患者的生存預(yù)后[1]。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)是由血清白蛋白和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而來，可用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等[2]。研究發(fā)現(xiàn)，PNI與胰腺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[3-5]。白蛋白/堿性磷酸酶比值(albumin/alkaline phosphatase ratio，AAPR)是一種反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎性反應(yīng)程度的新指標(biāo)，AAPR降低與惡性腫瘤的預(yù)后不良密切相關(guān)[6]。目前，關(guān)于PNI、AAPR與腎癌患者預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較少。因此，現(xiàn)分析術(shù)前PNI、AAPR與腎癌患者腎根治性切除術(shù)預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2015年12月在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科行腎根治性切除手術(shù)治療的腎癌患者227例作為腎癌組，男158例，女69例，年齡30～81(56.93±11.24)歲。另選取醫(yī)院體檢健康志愿者80例為健康對(duì)照組，男40例，女40例，年齡25～78(56.71±10.98)歲。2組受試者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2010-LS197)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT和病理學(xué)檢查診斷為腎癌；②年齡≥18歲；③術(shù)前均未接受放療、化療等抗腫瘤治療；④臨床隨訪資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官惡性腫瘤者；②伴有嚴(yán)重心、肝、肺等功能障礙者；③合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾?。虎苄g(shù)前存在急慢性感染者；⑤臨床隨訪資料不完整。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、腫瘤家族史、手術(shù)方式、腫瘤直徑、病理類型、病理分期、Fuhrman分級(jí)、有無轉(zhuǎn)移等。

1.3.2 外周血PNI、AAPR檢測(cè)： 腎癌組在術(shù)前24 h、健康對(duì)照組于體檢時(shí)空腹抽取肘靜脈血10 ml，離心分離得血清，置于-80℃冰箱保存待測(cè)。應(yīng)用AU2700型全自動(dòng)生化分析儀(日本OLYMPUS公司)及配套試劑檢測(cè)血清堿性磷酸酶、白蛋白水平；采用XE-5000型血常規(guī)分析儀(日本希森美康公司)檢測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。PNI=5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)+血清白蛋白(g/L)；AAPR=血清白蛋白/堿性磷酸酶。

1.3.3 隨訪：采取門診及電話對(duì)腎癌患者術(shù)后進(jìn)行為期5年隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2020年12月31日，統(tǒng)計(jì)患者生存情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組外周血PNI、AAPR比較 腎癌組患者外周血PNI、AAPR低于健康對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組受試者外周血PNI、AAPR比較

2.2 不同預(yù)后亞組外周血PNI、AAPR比較 隨訪5年，腎癌患者227例中存活186例記為預(yù)后良好亞組，死亡41例記為預(yù)后不良亞組。預(yù)后不良亞組外周血PNI、AAPR低于預(yù)后良好亞組(P<0.01)，見表2。

表2 不同預(yù)后亞組腎癌患者外周血PNI、AAPR比較

2.3 不同預(yù)后腎癌患者臨床病理資料比較 2亞組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、腫瘤家族史比例、手術(shù)方式、病理類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤直徑、病理分期、Fuhrman分級(jí)、發(fā)生轉(zhuǎn)移比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 不同預(yù)后腎癌患者臨床病理資料比較 [例(%)]

2.4 影響腎癌患者不良預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑>3 cm、病理分期Ⅲ～Ⅳ期、Fuhrman分級(jí)3～4級(jí)、發(fā)生轉(zhuǎn)移、PNI和AAPR降低是影響腎癌患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響腎癌患者不良預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.5 PNI、AAPR預(yù)測(cè)腎癌患者不良預(yù)后的價(jià)值 繪制PNI、AAPR預(yù)測(cè)腎癌患者不良預(yù)后的ROC曲線，結(jié)果顯示PNI、AAPR預(yù)測(cè)腎癌患者不良預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.772、0.831，PNI、AAPR聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.906(95%CI0.852～0.962)，優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)， 見表5、圖1。

表5 PNI、AAPR預(yù)測(cè)腎癌患者不良預(yù)后的價(jià)值比較

注：PNI.預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)；AAPR.白蛋白/堿性磷酸酶比值

3 討 論

腎癌是一種起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%[7]。腎癌患者起病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，大部分患者就診時(shí)已處于中晚期，治療難度大，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響。腎癌患者對(duì)放療、化療不敏感，手術(shù)是其首選治療方法，但是近30%患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅其生命安全[8]。Bai等[9]報(bào)道稱，經(jīng)手術(shù)切除癌組織后，約30%腎透明細(xì)胞癌患者可出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移、死亡等不良預(yù)后，患者5年生存率較低。因此，術(shù)前尋找能預(yù)測(cè)腎癌患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)腎癌患者個(gè)體化的臨床決策制定及降低患者病死率有重要意義。

PNI由血清白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2項(xiàng)指標(biāo)組成，具有簡(jiǎn)單、可靠、重復(fù)性好的特點(diǎn)，是評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、免疫狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。機(jī)體自身營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能降低可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，且對(duì)患者治療選擇和生存質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。同時(shí)，腫瘤的發(fā)生發(fā)展也與機(jī)體自身的慢性炎性反應(yīng)密切相關(guān)。而機(jī)體自身的炎性反應(yīng)也是影響術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。研究表明，機(jī)體自身處于高炎性反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，血清白蛋白水平可出現(xiàn)明顯下降，白蛋白不僅在組織中參與傳輸多種炎性因子，還直接參與機(jī)體急慢性炎性反應(yīng)[10]。而在惡性腫瘤患者中，持續(xù)性的炎性反應(yīng)可加快機(jī)體白蛋白丟失，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。血清白蛋白是評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況常用的血液學(xué)指標(biāo)，血清白蛋白降低提示患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗高，耐受力較差。研究證實(shí)，血清白蛋白降低與結(jié)腸癌、肺癌等多種惡性腫瘤患者的預(yù)后不良密切相關(guān)[11-12]。淋巴細(xì)胞是人體免疫反應(yīng)細(xì)胞，是反映機(jī)體免疫功能的重要參數(shù)，與機(jī)體免疫力有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞可通過激活細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞增殖來遏制癌細(xì)胞的增殖與遷移，從而減少腫瘤的進(jìn)展、復(fù)發(fā)[5]。據(jù)報(bào)道，高淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)惡性腫瘤患者比低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)患者5年生存率更高[13]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎癌組患者的PNI較健康對(duì)照組低，提示腎癌患者在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中存在營(yíng)養(yǎng)過度消耗和免疫受損現(xiàn)象。Hu等[14]報(bào)道稱，術(shù)前PNI降低與根治性腎切除腎癌患者生存預(yù)后較差有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，腎癌患者預(yù)后不良亞組PNI明顯低于預(yù)后良好亞組，提示術(shù)前PNI水平與腎癌患者預(yù)后狀況密切相關(guān)，PNI值越低，患者營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況越差，患者預(yù)后越差。

堿性磷酸酶是一種水解酶，主要分布于肝臟、骨骼、腎等組織中。研究發(fā)現(xiàn)，堿性磷酸酶參與機(jī)體腫瘤的發(fā)生發(fā)展及免疫微環(huán)境的塑造，并與多種惡性腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)[15-17]。AAPR是血清白蛋白與血清堿性磷酸酶的比值，在一定程度上可反映患者全身炎性反應(yīng)、免疫力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎癌組患者的AAPR明顯低于健康對(duì)照組，原因可能是低AAPR的腎癌患者自身可能存在較強(qiáng)的炎性反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下等，從而促進(jìn)了腫瘤的發(fā)生發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，行根治性腎輸尿管切除術(shù)的上尿路上皮癌患者，術(shù)前AAPR值降低患者的5年生存率和無瘤生存率更低[18]。且術(shù)前AAPR值低的患者腫瘤細(xì)胞侵襲性較強(qiáng)，患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較大[19]。本研究也得出預(yù)后不良亞組AAPR明顯較預(yù)后良好亞組低，與上述研究結(jié)果一致。

研究發(fā)現(xiàn)，PNI值降低與宮頸癌患者的病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)相關(guān)，且PNI值降低是患者不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前PNI和AAPR降低是影響腎癌患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明術(shù)前PNI、AAPR值降低，患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況較差、免疫功能降低，術(shù)后可造成殘留腫瘤細(xì)胞的再生、復(fù)制，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后，與既往報(bào)道相似[14,20]。同時(shí)還需注意腫瘤直徑、病理分期、Fuhrman分級(jí)、發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)腎癌患者預(yù)后的影響。此外，ROC曲線結(jié)果顯示，PNI、AAPR及2項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)腎癌患者不良預(yù)后的AUC分別為0.772、0.831、0.906，提示術(shù)前聯(lián)合檢測(cè)PNI、AAPR預(yù)測(cè)腎癌患者臨床預(yù)后的效果更佳，進(jìn)而有助于指導(dǎo)患者的臨床治療，改善患者預(yù)后。

綜上所述，術(shù)前PNI、AAPR值降低是腎癌患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測(cè)PNI、AAPR對(duì)評(píng)估腎癌患者的臨床預(yù)后有較高參考價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

蒲永昌：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；汪勇：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；郭釧：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；劉林海：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析