腹膜透析鈣化防御一例

孟慶海，魯晏武，孔永奇，章敏巧

作者單位： 315700 寧波，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬象山醫(yī)院（孟慶海、孔永奇、章敏巧）；寧波市中醫(yī)院（魯晏武）

鈣化防御是慢性腎臟病的少見并發(fā)癥，臨床工作中易漏診、誤診。美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家鈣化防御的發(fā)病率在0.01%～0.35%[1-3]。該病在我國(guó)亦少見，本文分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬象山醫(yī)院收治的1 例腹膜透析患者發(fā)生鈣化防御的臨床資料，報(bào)道如下。

1 病例

患者男，34 歲，“因下肢皮膚破潰伴疼痛3 個(gè)月”入院。3 個(gè)月前患者膝關(guān)節(jié)以下皮膚出現(xiàn)4 ～15 mm 大小不等丘疹，伴有明顯瘙癢，搔抓后局部破潰伴疼痛，逐漸形成暗黑色斑塊，外用絡(luò)合碘及莫匹羅星軟膏治療等無好轉(zhuǎn)，來院就診?；颊呒韧? 型糖尿病病史。3 年前因“泡沫尿1 年余，雙下肢浮腫伴口干10 d”在本院住院治療，出院診斷：2 型糖尿病性腎病，慢性腎臟病2 期，頸動(dòng)脈硬化，高脂血癥?；颊咧委熞缽男圆?，腎功能迅速惡化，于治療4 個(gè)月后開始行腹膜透析，曾多次隨意更改透析方案。3 年來，患者反復(fù)多次入院治療。病情變化主要特點(diǎn)是血磷及甲狀旁腺激素逐漸升高，同時(shí)動(dòng)脈管壁逐漸出現(xiàn)鈣化斑。住院期間予調(diào)整透析方案控制血壓，胰島素控制血糖，羅沙司他膠囊改善貧血，碳酸鑭控制高磷血癥及健康教育等治療。本次入院查體：體溫38.3 ℃，血壓123/68 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），營(yíng)養(yǎng)差，雙下肢股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。白細(xì)胞19.54×109/L，血紅蛋白75.0 g/L，紅細(xì)胞2.43×1012/L，血小板621.0×109/L，白蛋白21.9 g/L，球蛋白40.5 g/L，尿素31.4 mmol/L，肌酐983.0 moL/L，尿酸587.0 moL/L，血鈣2.03 mmol/L，鉀5.16 mmol/L，血磷4.14 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白186.6 mg/L，腎小球?yàn)V過率5.0 ml·min－1·1.73m－2，降鈣素原1.94 ng/ml，生化大套：肝酶正常范圍。皮膚菲薄晦暗，雙下肢皮膚多處結(jié)節(jié)，部分皮膚破潰，可見邊界清楚、形態(tài)不規(guī)則的壞死結(jié)痂改變，部分足趾形成壞疽（圖1），局部觸痛。雙下肢動(dòng)脈超聲：雙下肢動(dòng)脈見斑塊形成，雙側(cè)腘動(dòng)脈管腔狹窄70%。頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈見斑塊形成。心臟超聲：（1）左室壁及室間隔增厚；（2）輕度肺動(dòng)脈高壓伴三尖瓣輕度反流；（3）左心舒張功能下降。腹部超聲：（1）脂肪肝；（2）膽囊壁毛糙、膽囊息肉。胸部、腹部CT：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、股動(dòng)脈等動(dòng)脈管壁見大小不等的斑點(diǎn)狀及環(huán)狀鈣斑影（圖2）。

圖1 患者下肢皮膚病變

圖2 胸、腹部CT

患者慢性腎臟病5 期、糖尿病腎病診斷明確，結(jié)合皮膚及血管表現(xiàn)，考慮鈣化防御伴感染。予擴(kuò)血管、抗感染、止痛、口服非含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鑭咀嚼片）降磷、調(diào)整透析方案加強(qiáng)透析治療、硫代硫酸鈉（首劑6.4 g維持劑量12.8 g，靜滴隔天1 次，共14 d）局部換藥加強(qiáng)護(hù)理等治療。整體病情未明顯好轉(zhuǎn)，感染繼續(xù)加重，最終因感染性休克死亡。

2 討論

鈣化防御也叫鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病，其特點(diǎn)是系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化以及組織缺血壞死[4]。發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體中鈣化的促進(jìn)和抑制失衡相關(guān)[5]，甲狀旁腺激素分泌過多、感染、透析、尿毒癥、消瘦、糖尿病、結(jié)締組織病、高凝狀態(tài)，以及鈣劑、維生素D類似物等藥物使用也是其危險(xiǎn)因素[6]?；颊咧饕R床表現(xiàn)為疼痛性、慢性、無法愈合的傷口皮損，多位于胸、腹及下肢等脂肪組織較多的部位，可見網(wǎng)狀青斑、硬化、斑塊、結(jié)節(jié)、紫癜，若不及時(shí)治療，可快速發(fā)展為惡臭的星狀潰瘍，上覆黑痂，繼而壞疽、指趾壞死，乃至敗血癥[7]。此外，鈣化防御會(huì)引起系統(tǒng)損害，導(dǎo)致腸、肝臟和腦等臟器功能障礙。

診斷上目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)患者有慢性腎臟病，同時(shí)行腎臟替代治療，具備鈣化防御發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，即可考慮診斷。但該病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是皮膚活檢[8]，病理特點(diǎn)是皮下的脂肪組織和真皮中的小血管鈣化。有研究顯示X 線片在鈣化防御的診斷中靈敏度達(dá)到89%[9]，病變活檢處可見中重度軟組織鈣化及血管鈣化[10]。骨掃描可進(jìn)一步提示受影響的軟組織位置和鈣化程度，鑒定潛在的壞死組織以及評(píng)估疾病活動(dòng)度[11]。因此，在活檢不能確診或存在活檢禁忌時(shí)，可從影像學(xué)角度找尋線索，有助于該病診斷。本例患者雖在病程中未發(fā)生高鈣血癥，但存在長(zhǎng)期甲狀旁腺激素升高、高磷血癥及長(zhǎng)期使用活性維生素D的情況；同時(shí)具備：（1）終末期腎病，維持性透析治療，（2）潰瘍發(fā)生于肢體，（3）存在兩處以上疼痛性潰瘍。該患者畏懼有創(chuàng)檢查，雖未行皮膚活檢，但影像學(xué)檢查支持，且對(duì)一般治療無反應(yīng)，結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，可診斷為鈣化防御。

治療上目前尚無理想方法。主要為積極處理原發(fā)病，充分透析，糾正鈣磷及甲狀旁腺激素代謝紊亂。主要措施包括：低磷飲食、使用非含鈣磷結(jié)合劑、擬鈣劑、低鈣透析液、合理使用活性維生素D 及其類似物，伴甲狀旁腺增生者可行甲狀旁腺切除等，局部皮損參照燒傷處理，控制滲出、預(yù)防感染、促進(jìn)愈合[12]。鈣化防御涉及多臟器損害，預(yù)后不佳，患者多死于重癥感染及膿毒癥，其治療往往需要多學(xué)科協(xié)作，實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早診斷，及時(shí)治療，改善患者預(yù)后。