母乳強(qiáng)化劑添加時(shí)機(jī)對(duì)極低出生體質(zhì)量幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響

褚鋒瑋，褚祝飛，周超群

母乳內(nèi)富含多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與免疫因子，是極低出生體質(zhì)量幼兒（VLBWI）的首選喂養(yǎng)方式[1]。但由于小兒能量攝入需求提高、母乳營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)降低等的影響，一定時(shí)期后常規(guī)母乳喂養(yǎng)便難以滿(mǎn)足VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育需求，此時(shí)需進(jìn)行母乳強(qiáng)化干預(yù)以提高母乳內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量，保證VLBWI 發(fā)育需求。但目前臨床關(guān)于母乳強(qiáng)化時(shí)機(jī)的選擇觀(guān)點(diǎn)不一[2-4]，本研究以我國(guó)指南作為參考，探討母乳強(qiáng)化劑添加時(shí)機(jī)對(duì)VLBWI 生長(zhǎng)發(fā)育的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]中VLBWI判定標(biāo)準(zhǔn)；（2）出生1 min Apgar 評(píng)分≥8.0 分，無(wú)窒息癥狀；（3）出生胎齡＜37 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性代謝疾病或先天性心臟病；（2）消化系統(tǒng)組織器質(zhì)性病變；（3）母乳喂養(yǎng)量≤60%；（4）接受過(guò)任何外科手術(shù)或周期≥14 d的藥物性治療；（5）合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）或嚴(yán)重顱內(nèi)出血。

1.2 一般資料 選取2017 年1 月至2021 年1 月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的VLBWI 101 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為分為早期組（n=51）與晚期組（n=50例）。早期組男28 例，女23 例；胎齡28～35 周，平均（30.8±0.9）周；出生體質(zhì)量1 325 ～1 483 g，平均（1405.55±112.67）g；出生1minApgar評(píng)分8.0 ～10.0 分，平均（8.68±0.43）分；出生頭圍26.0 ～27.5 cm，平均（26.65±0.23）cm；分娩方式為剖宮產(chǎn)35 例，自然分娩16 例；小于胎齡兒（SGA）27 例，適于胎齡兒（AGA）24 例。晚期組男26 例，女24 例；胎齡28 ～34周，平均（30.7±0.8）周；出生體質(zhì)量1 328～1 490 g，平均（1 406.79±112.73）g；出生1 min Apgar 評(píng)分8.0 ～10.0 分，平均（8.59±0.49）分；出生頭圍26.3～27.8cm，平均（26.67±0.19）cm；分娩方式為剖宮產(chǎn)34 例，自然分娩16 例；SGA 28 例，AGA 22 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），有可比性。

1.3 方法 行生命體征及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，同時(shí)根據(jù)小兒身體狀況給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。兩組均接受母乳喂養(yǎng)（母乳喂養(yǎng)量不足以捐獻(xiàn)乳補(bǔ)充）并酌情給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈營(yíng)養(yǎng)能量根據(jù)母乳喂養(yǎng)量酌情調(diào)整，以滿(mǎn)足小兒每日生長(zhǎng)所需能量為目標(biāo)，碳水化合物（葡萄糖注射液，四川科倫藥業(yè)，H51020636）、脂肪（脂肪乳劑注射液，安徽豐原藥業(yè)，H34023480）、氨基酸（復(fù)方氨基酸注射液，安徽雙鶴藥業(yè)，H20065225）按50%、40%、10%配比，另適量補(bǔ)充微量元素、電解質(zhì)及維生素，營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配完成后經(jīng)中心靜脈勻速輸入。兩組分別于小兒日喂養(yǎng)量達(dá)到50、75 ml·kg－1·d－1時(shí)進(jìn)行母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)，兩組除干預(yù)時(shí)機(jī)不同外其余干預(yù)方式均相同。達(dá)到強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)時(shí)第1 天每20 ml 母乳內(nèi)添加母乳強(qiáng)化劑（廠(chǎng)家：德國(guó)Nestle；型號(hào)：BEBAFM85；規(guī)格：200g）

0.5 g 給予1/2 量強(qiáng)化，第3 天起調(diào)整母乳添加劑量為0.75 g/20 ml 予3/4 量強(qiáng)化，第5 天調(diào)整劑量至1.0 g/20 ml 進(jìn)行足量強(qiáng)化并維持，添加母乳強(qiáng)化劑混合均勻后立即進(jìn)行喂養(yǎng)，當(dāng)生長(zhǎng)曲線(xiàn)超過(guò)文獻(xiàn)[5]中月段生長(zhǎng)曲線(xiàn)的25%時(shí)則逐漸減少?gòu)?qiáng)化力度，即從足量強(qiáng)化過(guò)度至3/4、1/2 量強(qiáng)化并最終改為單純母乳喂養(yǎng)，兩組均持續(xù)干預(yù)至患兒出院。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組每日平均體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、每周平均頭圍與身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度。對(duì)比兩組干預(yù)結(jié)束時(shí)的體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)及總住院時(shí)長(zhǎng)。對(duì)比兩組住院期間醫(yī)院感染、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)不耐受、視網(wǎng)膜病變及貧血等不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組小兒生長(zhǎng)速度對(duì)比 兩組頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），早期組小兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度高于晚期組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組生長(zhǎng)速度對(duì)比

2.2 兩組發(fā)育情況對(duì)比 干預(yù)后兩組身長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），體質(zhì)量、頭圍及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后發(fā)育情況

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 兩組均未發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。兩組醫(yī)院感染、視網(wǎng)膜病變、貧血發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），發(fā)育遲緩率、喂養(yǎng)不耐受率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組住院期間不良反應(yīng)對(duì)比 例（%）

3 討論

VLBWI常因早產(chǎn)所致，嚴(yán)重影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育與身體健康，若未給予足夠重視并采取積極干預(yù)可導(dǎo)致新生兒死亡[6]。為保證VLBWI 健康發(fā)育，臨床常進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以保證其攝入足夠能量，從而提高其身體發(fā)育速度，降低出生體質(zhì)量不足對(duì)小兒身體的影響。母乳對(duì)促進(jìn)VLBWI 小兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高其免疫力具有積極作用，但正常情況下母乳內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)隨著新生兒出生時(shí)間的增加而遞減，難以保證VLBWI 生長(zhǎng)發(fā)育需求，因此臨床主張?jiān)谶m宜時(shí)機(jī)給予VLBWI母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)以提高其營(yíng)養(yǎng)攝入，保證其生長(zhǎng)發(fā)育[7]。

本研究結(jié)果顯示，早期組體質(zhì)量增長(zhǎng)速度高于晚期組，但兩組頭圍、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與林星光等[8]研究結(jié)果相似。這表明從體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍等生理指標(biāo)的增長(zhǎng)速度來(lái)看，早期母乳強(qiáng)化的優(yōu)勢(shì)在于可提高體質(zhì)量增長(zhǎng)速度。而從整個(gè)干預(yù)過(guò)程來(lái)看，干預(yù)結(jié)束時(shí)早期組體質(zhì)量、頭圍大于晚期組，與姬婷婷等[9]研究結(jié)果相似，這提示早期母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)或可促進(jìn)VLBWI頭圍增長(zhǎng)。進(jìn)一步分析兩組住院期間的不良事件，早期組發(fā)生發(fā)育遲緩的概率低于晚期組，但發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率高于晚期組，與宋宇等[10]研究相符，表明早期干預(yù)確可促進(jìn)VLBWI 營(yíng)養(yǎng)吸收，降低發(fā)育遲緩概率，但早期母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)也會(huì)增加小兒喂養(yǎng)不耐受概率。

綜上所述，VLBWI 日喂養(yǎng)量達(dá)到50 ml·kg－1·d－1時(shí)進(jìn)行母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)可促進(jìn)體質(zhì)量、頭圍增長(zhǎng)，降低發(fā)育遲緩發(fā)生率。因此臨床可選擇早期即進(jìn)行母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)以提高小兒生長(zhǎng)發(fā)育速度，使VLBWI 達(dá)到追趕性生長(zhǎng)。但早期母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)會(huì)增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，因此臨床需對(duì)小兒喂養(yǎng)耐受情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。