皮質(zhì)骨剝離及附加鋼板植骨治療髓內(nèi)釘固定后股骨干非肥大型骨不連的臨床療效

馬騰 許毅博 任程 路遙 李明 孫亮 宋哲 薛漢中 王謙 李忠 張堃

作者單位：710054 陜西，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

股骨干骨折治療的首選方法是髓內(nèi)釘固定技術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷發(fā)展及其臨床適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連發(fā)生率為 0.8%～2.0%[1]。這已成為影響患者預(yù)后的關(guān)鍵問(wèn)題[2]。對(duì)于股骨干骨折使用髓內(nèi)釘固定后其骨折不愈合的治療方法選擇，長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為再次擴(kuò)髓且更換更粗的髓內(nèi)釘是“金標(biāo)準(zhǔn)”，有報(bào)道稱這種方式的治愈率可達(dá) 70%～100%[3]?，F(xiàn)在隨著對(duì)骨不連的不斷深入研究，關(guān)于上述治療方法失效率的臨床報(bào)道越來(lái)越多[4-6]。

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)外出跨地域務(wù)工人員越來(lái)越多，在國(guó)外及外省骨折且手術(shù)治療的病例比比皆是，異地股骨骨折髓內(nèi)釘治療后骨不連的患者也愈來(lái)愈多。對(duì)于這些患者治療的難點(diǎn)在于因其在外省或國(guó)外所做，所用髓內(nèi)釘款式各異，導(dǎo)致無(wú)法取出；又有些患者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，無(wú)法承擔(dān)再次更換髓內(nèi)釘費(fèi)用等問(wèn)題。如何在保留原髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上再為這些患者手術(shù)，且確保治療成功？本研究對(duì) 2013 年 7 月至 2019 年 7 月收治的 33 例股骨干骨折髓內(nèi)釘骨折術(shù)后骨不連患者資料進(jìn)行回顧性分析，均采用 Judet 皮質(zhì)骨剝離法結(jié)合附加波形鋼板結(jié)合自體髂骨植骨治療，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ＞ 18 周歲；( 2 ) 股骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者；( 3 ) 無(wú)皮膚及軟組織缺損；( 4 ) 隨訪時(shí)間 ＞ 12 個(gè)月；( 5 ) 臨床及影像學(xué)資料完整。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 感染性骨不連患者；( 2 ) 鋼板固定患者；( 3 ) 不能耐受手術(shù)患者；( 4 ) 失訪患者。

二、一般資料

本研究共納入 33 例患者，男 25 例，女 8 例，年齡為 22～56 歲，平均 43.2 歲。致傷原因：摔傷18 例，交通傷 15 例。首次骨折開(kāi)放復(fù)位 33 例；已接受過(guò)單純第二次手術(shù)植骨治療 5 例；已接受過(guò)第二次附加鋼板且植骨治療 2 例；動(dòng)力化 25 例。骨不連按 Zahradní ?ek 分型：肥大型 0 例，萎縮型27 例，缺血型 6 例。骨不連持續(xù)時(shí)間為 2～6 年，平均 3.1 年。本研究獲得本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前全面了解患者既往病史，了解患者心、肺等器官功能狀態(tài)，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受情況。檢查血沉、C 反應(yīng)蛋白以及觀察其堿性磷酸酶水平的高低初步排除是否由感染引起的骨不連。根據(jù)患者情況，在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)固定選擇普通或鎖定重建接骨板。

2. 手術(shù)方法：全身麻醉生效后，既往髂骨粗隆未被取骨或只取過(guò)單側(cè)的患者仰臥于骨科手術(shù)床上，而對(duì)于雙側(cè)髂骨粗隆已被取過(guò)的患者采用側(cè)臥位；消毒、鋪無(wú)菌巾，對(duì)于前者需要暴露雙側(cè)髂棘，而對(duì)于后者需要將同側(cè)髂后上棘顯露于術(shù)區(qū)。逐層切開(kāi)骨不連處皮膚、皮下、闊筋膜，顯露骨不連段，注意保護(hù)骨膜及周圍軟組織，避免過(guò)多破壞骨不連處血運(yùn)。仔細(xì)檢查骨不愈合處是否存在前后方、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)微動(dòng)。徹底清理骨不愈合處的軟組織，并且在骨不愈合處骨皮質(zhì)表面使用 Judet 皮質(zhì)骨剝離法做去皮質(zhì)化，為后續(xù)進(jìn)行的植骨治療擴(kuò)大面積，并將原骨不愈合處髓內(nèi)釘周圍的纖維膜清除做細(xì)菌培養(yǎng)。用咬骨鉗將帶有皮質(zhì)的自體髂骨咬成纖細(xì)條塊狀，髂骨皮質(zhì)條置于松質(zhì)骨表面保護(hù)松質(zhì)骨。應(yīng)用避讓技術(shù)固定鋼板，使固定螺釘避開(kāi)髓內(nèi)釘。交錯(cuò)固定到對(duì)側(cè)，最后將剝離的骨皮質(zhì)、骨膜連同肌肉一起縫合。將軟組織與骨不連處充分隔離。對(duì)于已做髓內(nèi)釘動(dòng)力化的患者，重新置入近端或者遠(yuǎn)端鎖釘。對(duì)于原髓內(nèi)釘鎖釘斷裂者，取出斷裂的鎖釘后重新置入鎖釘。術(shù)中 X 線透視髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)有擺動(dòng)者，置入阻擋釘增加穩(wěn)定性。透視評(píng)判植骨及內(nèi)固定情況，滿意后沖洗，留置 1 根引流管，依次關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染 24 h，術(shù)后 48 h 拔除引流管，積極行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后常規(guī) X 線片評(píng)估，4 天傷口換藥，2 周傷口拆線。術(shù)后 1、2、3、6、12 個(gè)月隨訪，1 年后每 6～12 個(gè)月隨訪 1 次。X 線片示骨痂形成后允許患肢部分負(fù)重，X 線片示骨不愈合處愈合后允許患肢完全負(fù)重。

五、觀察指標(biāo)

記錄使用 Judet 皮質(zhì)骨剝離法結(jié)合自體髂骨植骨附加波形鋼板治療股骨干髓內(nèi)釘骨折，術(shù)后髓內(nèi)釘無(wú)法取出的無(wú)菌性缺血性骨不連的患者切口愈合情況、總引流量、骨生長(zhǎng)情況、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥 ( 內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、深部感染、骨不連 ) 發(fā)生情況，采用術(shù)后 Samantha X 線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨愈合( 表1 )。

表1 Samantha X 線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 The Samantha X-line scoring standard

結(jié) 果

1 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為低毒感染，當(dāng)即改為清創(chuàng)外固定，原髓內(nèi)釘予以破壞性取出。3 例術(shù)后失訪。其余 29 例患者術(shù)后獲 12～24 個(gè)月隨訪，平均 17.4 個(gè)月。本組患者傷口于術(shù)后 2 周拆線，均甲級(jí)愈合。術(shù)后無(wú)感染、肺炎、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后 3 個(gè)月患者骨折端Samantha X 線評(píng)分平均為 4.3 分。附加波形鋼板位置正常。術(shù)后 6 個(gè)月波形鋼板位置正常、牢靠，未出現(xiàn)退釘、松動(dòng)、斷裂等，Samantha X 線評(píng)分平均為 5.7 分。29 例患者骨折端于術(shù)后 3～6 個(gè)月 ( 平均4.2 個(gè)月 ) 獲得骨性愈合，未出現(xiàn)骨不連、再骨折等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，32 歲，摔傷致右股骨干骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定 ( 切開(kāi)復(fù)位 )，術(shù)后 1 年未愈合于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行動(dòng)力化治療 a、b：動(dòng)力化 5 個(gè)月后正側(cè)位 X 線片；c、d：采用 Judet 皮質(zhì)骨剝離法結(jié)合自體髂骨植骨結(jié)合附加波形鋼板治療術(shù)后第 2 天正側(cè)位X 線片示植骨充分，內(nèi)固定滿意；e、f：術(shù)后 9 個(gè)月正側(cè)位 X 線片示骨折獲愈合；g、h：同期隨訪時(shí)患者的大體功能位照片F(xiàn)ig.1 A 32-year-old female. Fracture of the right femoral shaft after a fall was internally fixed with a femoral intramedullary nail ( open reduction )at a local hospital; the fracture did not heal 1 year after the operation and was treated with mobilization in a local hospital a - b: AP and lateral images 5 months after mobilization treatment; c - d: After cortical bone stripping and additional plate bone grafting, the AP and lateral radiographs showed adequate bone grafting. e - f: AP and lateral radiographs at 1 year after surgery showed that the fracture was healed; h - i: General functions

討 論

Judet 最早報(bào)道了使用皮質(zhì)骨剝離方法治療股骨干性骨折術(shù)后骨不連并取得了良好的療效，但其是基于在使用鋼板固定后的病例上，對(duì)于股骨使用髓內(nèi)釘術(shù)后發(fā)生骨不連的并未進(jìn)行臨床研究。近年來(lái)隨著生物力學(xué)在骨科基礎(chǔ)中的應(yīng)用，附加鋼板治療股骨骨折術(shù)后骨不連逐漸在臨床上出現(xiàn)部分報(bào)道，在日常工作中也偶爾會(huì)見(jiàn)到在原鋼板或髓內(nèi)釘固定的基礎(chǔ)上附加額外一塊鋼板，但其治療最終結(jié)果并不令人滿意，尤其是在保留原髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上附加鋼板病例其失敗率更為顯著。但在 Uneng 所報(bào)道的17 例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的病例，其采用保留原髓內(nèi)釘、附加接骨板內(nèi)固定、自體骨移植術(shù)治療股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連后，患者均愈合[7]。對(duì)比分析臨床所見(jiàn)到使用同樣治療手段失敗的病例和 Uneng 治療成功的病例后，考慮雖然采用了同樣的治療手段，但操作并不一致，故而導(dǎo)致了結(jié)果上的差異性。

Wu 等[8]對(duì)其治療髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的 19 例患者，除了更換粗髓內(nèi)釘增加穩(wěn)定性外，又采用了自體松質(zhì)骨植骨，其結(jié)果為這 19 例均達(dá)到了骨愈合，愈合率為 100%。Oh 等[9]對(duì)其治療股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的 15 例僅采用更換粗髓內(nèi)釘治療，但其最終骨愈合率為 93%，仍舊存在 7% 的不愈合率。Swanson 等[10]報(bào)道的 50 例股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連予以更換髓內(nèi)釘后其愈合率為 100%，平均愈合時(shí)間為 7 個(gè)月 ( 3～26 個(gè)月 )。雖然后者報(bào)道的愈合率為100%，但是對(duì)于骨不連未進(jìn)行分型，若全部為肥大型，僅僅更換更粗的髓內(nèi)釘進(jìn)行治療也不足為奇，此外，其愈合時(shí)間為 3～26 個(gè)月，平均 7 個(gè)月。對(duì)比筆者使用 Judet 皮質(zhì)骨剝離法結(jié)合自體髂骨植骨結(jié)合附加波形鋼板治療后的患者，不僅愈合率達(dá)到100%，且愈合時(shí)間平均為 4.2 個(gè)月。

附加鋼板在治療股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后無(wú)菌性骨不連的過(guò)程中，其主要的優(yōu)勢(shì)在于該療法保留了原髓內(nèi)釘，并在此基礎(chǔ)上通過(guò)運(yùn)用附加鎖定加壓鋼板保證了患者的軸向穩(wěn)定性和抗彎曲穩(wěn)定性，并且通過(guò)附加側(cè)板的運(yùn)用，有效地增強(qiáng)了骨折斷端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[11]。那么對(duì)于附加鋼板采用 3.5 mm 系統(tǒng)還是 4.5 mm 系統(tǒng)？使用普通還是鎖定螺釘？進(jìn)行單皮質(zhì)還是雙皮質(zhì)固定？馬顯志等[12]通過(guò)比較不同螺釘種類和數(shù)量輔助鋼板治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合的生物力學(xué)性能后，建議每側(cè) 3 枚螺釘固定的抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度明顯強(qiáng)于每側(cè) 2 枚螺釘固定。在螺釘數(shù)量相同時(shí)，單皮質(zhì)鎖定螺釘固定與雙皮質(zhì)普通螺釘固定之間無(wú)顯著性差異。建議采用每側(cè)3 枚單皮質(zhì)鎖定螺釘或雙皮質(zhì)普通螺釘固定。但作者指出，在臨床中由于部分患者有骨質(zhì)疏松病史，尤其是老年患者，筆者更傾向于采用雙皮質(zhì)普通螺釘固定。Gautier 等[13]在其研究中指出，單皮質(zhì)鎖定螺釘固定必須要有足夠的皮質(zhì)厚度，這樣才能提供力學(xué)穩(wěn)定性，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松患者。在筆者臨床中所接觸到既往使用單皮質(zhì)鎖定螺釘進(jìn)行附加固定的失敗病例，分析其原因后與上述結(jié)論有著一致的看法。由于股骨干髓內(nèi)釘固定后，殘余空間有限，再使用 4.5 mm 系統(tǒng)螺釘進(jìn)行附加固定時(shí)，很難達(dá)到雙皮質(zhì)固定，另外鎖定鋼板及螺釘系統(tǒng)由于其本身內(nèi)在特點(diǎn)，無(wú)法大角度進(jìn)行螺釘角度調(diào)整，因此在經(jīng)歷摸索后，建議使用 3.5 mm 系統(tǒng)普通螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定。

綜上所述，對(duì)于股骨干髓內(nèi)釘骨折術(shù)后髓內(nèi)釘無(wú)法取出的無(wú)菌性缺血性骨不連患者，采用 Judet 皮質(zhì)骨剝離法結(jié)合自體髂骨植骨治療結(jié)合附加波形鋼板固定是一種有效的治療方式。對(duì)于附加鋼板建議使用 3.5 mm 系統(tǒng)普通螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定。