廣東省嚴重精神障礙現(xiàn)況調(diào)查及其社區(qū)與醫(yī)院患者臨床和流行病學(xué)特征比較

陳 東 ,周 娜 ,張 欣 ,陶曉宇 ,譚文艷 ,林海程 ,王詩鑌,蒲麗媛,高文會,金麗娜,于雅琴,5

（1.澳門科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系，澳門特別行政區(qū) 999078；2.澳門科技大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，澳門特別行政區(qū) 999078；3.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生事業(yè)科，廣東 廣州 510080；4.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，吉林 長春 130021；5.珠?？萍紝W(xué)院健康學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，廣東 珠海 519041）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為重大的社會和公共衛(wèi)生問題。國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)［1］顯示：2018 年全國登記在冊的社區(qū)嚴重精神障礙患者已達599.4 萬人。嚴重精神障礙患者高風(fēng)險行為的發(fā)生具有突發(fā)性和隱蔽性，危害性大，容易造成社會不良影響［2-3］。對嚴重精神障礙患者的綜合干預(yù)需要醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動，而已有的研究重點偏向在臨床開展，但社區(qū)患者是嚴重精神障礙的主要群體，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為基礎(chǔ)開展相關(guān)研究更具有重大公共衛(wèi)生意義［4-6］。目前已有部分發(fā)達國家發(fā)展了一套系統(tǒng)、全面、行之有效的嚴重精神疾病社區(qū)干預(yù)模式，而我國由于基層醫(yī)療機構(gòu)資源的匱乏，致使大部分嚴重精神障礙患者僅能獲得藥物的干預(yù)，無法為患者提供長期、連續(xù)和個體化的綜合干預(yù)［7-10］。既往研究分別分析了廣東省廣州市、深圳市和揭陽市社區(qū)嚴重精神障礙患病現(xiàn)狀、疾病控制和用藥依存性等情況［10-13］，但尚缺乏針對廣東省全省社區(qū)嚴重精神障礙患者的現(xiàn)狀及管理的探討。因此，本研究在已有研究的基礎(chǔ)上對廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嚴重精神障礙患者進行特征分析，并通過與醫(yī)院來源的患者進行對比分析，了解2 種不同來源患者在一般人口學(xué)特征、臨床癥狀及生活狀態(tài)的差異，以期為廣東省精神衛(wèi)生工作開展更精準的分類干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象于2018 年12 月－2019 年2 月，采用多階段分層抽樣的方法選擇廣東省下轄11 個地級市中精神衛(wèi)生機構(gòu)（精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院或管理的嚴重精神障礙（包括精神分裂癥和雙相障礙）患者開展調(diào)查。如患者病情穩(wěn)定且愿意配合，則調(diào)查患者，并由親友或監(jiān)護人補充信息；如患者病情不穩(wěn)定、不愿意配合或缺乏自知力者，則由親友或監(jiān)護人主要提供信息。排除未完整接受調(diào)查問卷者，本研究通過澳門科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會的審核，所有調(diào)查對象或主要監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 抽樣原則和方法抽樣原則：為保證調(diào)查樣本的代表性，考慮了廣東省不同地區(qū)經(jīng)濟水平的差異、地區(qū)地理分布覆蓋面的均勻性以及調(diào)查實施的可行性，采用多階段分層抽樣的方法。調(diào)查地點：參考地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平將全省劃分為珠三角地區(qū)、粵東、粵西和粵北地區(qū)，參考人口數(shù)等比例的原則，在珠三角地區(qū)抽取5 個地級市（廣州市、深圳市、佛山市、惠州市和江門市）作為調(diào)查地區(qū)，在粵東地區(qū)（汕頭市和揭陽市）、粵西地區(qū)（湛江市和云浮市）和粵北地區(qū)（韶關(guān)市和梅州市）各抽取2 個地級市作為調(diào)查地區(qū)。抽樣方法：第一階段，地級市的確定采用在冊患者規(guī)模成比例（PPS 抽樣）的方法隨機抽取；第二階段，基于所抽取的地級市分別抽取1 個市級精神衛(wèi)生機構(gòu)和1～5 家其他精神衛(wèi)生機構(gòu)，精神衛(wèi)生機構(gòu)采用在冊患者規(guī)模和住院患者數(shù)成比例（PPS 抽樣）的方法隨機抽取；第三階段，基于所抽取的精神衛(wèi)生機構(gòu)，患者的抽取參考住院患者或社區(qū)患者的比例和分布情況采用成比例的分層隨機整群抽樣；精神科醫(yī)師的抽取結(jié)合實際情況參考職稱等級進行分層隨機抽樣。最終共確定35 個區(qū)縣和24 家精神衛(wèi)生機構(gòu)為核心調(diào)查點。

1.3 研究內(nèi)容采用自編調(diào)查問卷，由研究對象本人或其親屬填寫，或由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員進行面對面問答填寫。問卷調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)基本信息（性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)情況和家庭人均年收入情況）；生活行為因素（吸煙、飲酒和鍛煉）；臨床情況（關(guān)鎖情況、危險性評估等級、用藥依從性、實際睡眠時間、總住院次數(shù)、首發(fā)年齡、總持續(xù)時間和簡明精神癥狀量表BPRS 得分等）；臨床癥狀（是否出現(xiàn)幻覺、是否交流困難、是否猜疑、是否喜怒無常、是否行為怪異、是否興奮話多、是否傷人毀物、是否悲觀厭世、是否無故外走、是否自娛嬉笑和是否孤僻懶散）以及體格指標（身高和體質(zhì)量）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、總住院次數(shù)、首發(fā)年齡、總持續(xù)時間和簡明精神病量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）評分不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］進行描述，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。對2 種來源患者的生活狀態(tài)進行多因素Logistic 回歸分析，將單因素分析中P＜0.05 的因素作為自變量，通過“輸入”法納入Logistic 回歸模型中，用比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）描述最終結(jié)果。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 廣東省嚴重精神障礙患者的一般人口學(xué)特征本研究共納入6 886 例嚴重精神障礙患者，包括3 800 例社區(qū)居住患者和3 086 例住院患者。其中男性4 015（58.3%）例，女性2 871（41.7%）例，86.9%的病例年齡在18～59 歲。與住院患者比較，社區(qū)居住患者年齡分布、性別構(gòu)成、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)情況以及家庭人均年收入的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 廣東省嚴重精神障礙住院和社區(qū)患者的一般人口學(xué)特征Tab.1 General demographic characteristics of inpatients and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

2.2 廣東省嚴重精神障礙社區(qū)居住患者和住院患者的臨床癥狀及一般情況廣東省全省嚴重精神障礙社區(qū)居住患者出現(xiàn)幻覺、交流困難、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無故外走、自娛嬉笑和孤僻懶散等臨床癥狀的構(gòu)成比均低于住院患者（P＜0.05）；社區(qū)居住患者的既往總住院次數(shù)低于住院患者（P＜0.05），社區(qū)居住患者首發(fā)年齡和總持續(xù)時間均高于住院患者（P＜0.05）。見表2。

表2 廣東省嚴重精神障礙住院和社區(qū)居住患者的臨床癥狀及一般情況Tab.2 Clinical symptoms and general conditions of hospitalized and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

2.3 廣東省嚴重精神障礙社區(qū)居住患者和住院患者的生活狀態(tài)與住院患者比較，社區(qū)居住患者在吸煙、鍛煉、關(guān)鎖情況和危險性評估等級均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。社區(qū)居住患者現(xiàn)在吸煙［OR（95%CI）=1.968（1.436～2.696）］、現(xiàn)在飲酒［OR（95%CI）=1.776（1.105～3.105）］、危險性評估等級［OR（95%CI）=10.197（4.053～25.654）］和實際睡眠時長［OR（95%CI）=1.855（1.375～2.502）］的構(gòu)成比均高于住院患者（P＜0.05）；社區(qū)居住患者鍛煉頻率低于1～2次/周［OR（95%CI）=0.566（0.425～0.755）］和目前正在被關(guān)鎖［OR（95%CI）=0.205（0.070～0.600）］的構(gòu)成比均低于住院患者（P＜0.05）。相關(guān)指標賦值及結(jié)果見表3 和4。

表3 相關(guān)指標的賦值表Tab.3 Assignment table of related indicators

表4 廣東省嚴重精神障礙住院和社區(qū)居住患者的生活狀態(tài)指標Tab.4 Indicators life state of hospitalized and community patients with severe mental disorders in Guangdong Province

3 討論

目前，嚴重精神障礙患者已成為國內(nèi)外社區(qū)管理的重點人群，但其管理治療方面缺乏系統(tǒng)性［14］。了解不同來源患者在臨床和流行病學(xué)方面的特征有助于社區(qū)居住嚴重精神障礙患者的管理指導(dǎo)。本次調(diào)查結(jié)果顯示：在3 800 例社區(qū)居住患者中，在18～45 歲年齡組、男性中居多，分別占49.9%和52.1%，文化程度以初中及以下為主（74.4%），婚姻狀況以單身或未婚為主（62.1%），社區(qū)居住患者與醫(yī)院患者在一般人口學(xué)特征、臨床癥狀以及生活狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示：社區(qū)居住患者中，中青年男性患者構(gòu)成比較高，與醫(yī)院患者相一致，可能是與此年齡段人群社會壓力大，生活及心理負擔(dān)更嚴重有關(guān)，同時前瞻性研究發(fā)現(xiàn)男性性格更易沖動，容易患?。?5］。社區(qū)居住患者的文化程度在小學(xué)及以下構(gòu)成比較高，與本次對住院患者的調(diào)查結(jié)果以及以往研究報告的嚴重精神障礙患者的文化程度水平相一致［16］，可能原因是患者患嚴重精神障礙多處于青壯年時期，其認知、情感和活動能力較差，進一步導(dǎo)致無法接受高等教育［17］。研究［18］表明：已婚是嚴重精神障礙積極治療的保護因素，可能是由于未婚患者缺少家人支持陪伴，治療措施無法有效的開展，病情控制情況一般不理想，與本研究中社區(qū)患者中已婚同居者較高及住院患者中未婚構(gòu)成比高結(jié)果相一致。另外，無業(yè)是嚴重精神障礙的危險因素［19］，本研究結(jié)果也顯示社區(qū)患者和醫(yī)院患者中下崗或無業(yè)人群較多。

本次調(diào)查結(jié)果顯示：與住院患者比較，社區(qū)居住患者出現(xiàn)幻覺、交流困難、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無故外走、自娛嬉笑和孤僻懶散等臨床癥狀的情況較少，推測產(chǎn)生該現(xiàn)象可能原因是病情嚴重程度相對較輕的患者一般選擇社區(qū)居住，當病情進展較嚴重時才選擇前往醫(yī)院治療［20］。

同時，社區(qū)居住患者現(xiàn)在吸煙、現(xiàn)在飲酒和實際睡眠時長≥9 h 的情況均高于住院患者；而鍛煉頻率、危險性評估等級和目前正在被關(guān)鎖的情況均低于住院患者。這可能一方面由于2 種來源的患者所處的環(huán)境及管理方式不同，導(dǎo)致社區(qū)居住患者社會適應(yīng)性強，從而發(fā)生吸煙與飲酒的情況更多［20-22］；另一方面，社區(qū)居住患者病情嚴重程度較低，很少會出現(xiàn)暴力攻擊行為［3，23］，因此存在關(guān)鎖情況少于醫(yī)院患者。同時，BPRS 可以對情感交流障礙、焦慮、軀體健康、定向障礙和緊張進行評分，評分越高則病情越嚴重［24］，合理解釋了本研究中社區(qū)居住患者的危險性評估等級低于住院患者，而鍛煉頻率和實際睡眠時長高于住院患者的情況。

本研究優(yōu)勢為抽樣設(shè)計嚴謹且樣本量較大，代表性和外推性較好。通過對比分析，本研究結(jié)果對社區(qū)和醫(yī)院嚴重精神障礙患者的管理具有重要的實踐指導(dǎo)意義。同時本研究存在一定的局限性：本研究為橫斷面調(diào)查設(shè)計，通過調(diào)查對象回憶填寫問卷，可能存在回憶偏倚。

綜上所述，廣東省社區(qū)居住和住院的嚴重精神障礙患者在人口學(xué)特征、臨床癥狀以及生活狀態(tài)方面均存在明顯差異，建議繼續(xù)加強全省精神衛(wèi)生管理治療工作。同時上述調(diào)查結(jié)果提示：制定出針對不同來源嚴重精神障礙患者的分類干預(yù)措施很有必要。