清病灶正本源的長效治理之策

楊智淋

近日，據甘肅省醫(yī)保局消息，由甘肅省聯(lián)合陜西省組成省際聯(lián)盟開展的藥品集中帶量采購結果公布，中選價格較基準價平均降幅達58.73%，其中，用于呼吸系統(tǒng)平喘的二羥丙茶堿注射液降幅更是達到了99%，集中帶量采購的威力再次顯現(xiàn)。

事實上，近年來，從藥品到醫(yī)療器械再到檢驗試劑，集中帶量采購越來越趨于規(guī)?；统B(tài)化。通過集中帶量采購以量換價，對癥糾治醫(yī)院與醫(yī)藥供應商相互勾兌引發(fā)的高價采購、利益輸送等亂象，正成為治理醫(yī)療領域腐敗的一種新選擇。

以集中采購“鲇魚效應”重塑醫(yī)藥采買邏輯

據國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室發(fā)布的數據顯示，我國常用藥價格高達國際主要國家平均價格的2-3倍，與此同時，主流醫(yī)藥企業(yè)銷售費用占銷售收入比重近40%，明顯高于其他消費品行業(yè)。

一名長期觀察醫(yī)藥采購的業(yè)內人士指出，畸高的銷售費用很大部分用于對醫(yī)院及醫(yī)生的攻關。為了爭奪市場份額，很多藥企及其經銷商往往采取回扣、返點等形式，向醫(yī)院推銷高價藥。價格越高的藥品，利潤空間越大，這又反向導致藥價愈發(fā)趨高。

這一點，從近年來查處的一系列醫(yī)療領域腐敗案件也可以證實，藥品及耗材采購歷來都是問題高發(fā)區(qū)。

為斬斷醫(yī)藥采購中的灰色利益鏈，自2018年開始，國家醫(yī)保局就會同有關部門按照“招采合一、量價掛鉤”的原則，積極推進藥品集中帶量采購。

根據國家醫(yī)療保障局發(fā)布的數據顯示，目前已實施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，節(jié)約藥品費用已達1500億元。

降價之所以可行，據國家醫(yī)療保障局的分析，主要在于通過帶量采購“確保使用”，降低企業(yè)營銷費用;醫(yī)保支付確?；乜?，減輕企業(yè)資金成本;中標產品以價換量，通過規(guī)模效應稀釋成本增大利潤等因素有關。

雖然集中采購藥品的降價幅度相當大，但往往傳遞至群眾端的效果并不是那么強烈。

據熟悉醫(yī)療行業(yè)的專家分析，一方面，這與集采的規(guī)模仍然有限相關，目前，集中采購的藥品只有200多種，但常用藥品就有2000多種。另一方面，同類藥品之間具有一定的可替代性，醫(yī)生在用藥時，往往需要根據不同患者的實際情況酌情選用合適的藥品，這種操作上的彈性，有可能就導致醫(yī)生用經銷商推薦的貴藥來替代集中采買的便宜藥，以收受“好處費”，從而在終端導致國家降藥價惠民生的努力落不到實處。

對于集中采購之外的藥品，按照政策規(guī)定，公立醫(yī)院購藥都需要經過省級藥品采購平臺。由于早在2015年6月1日，我國就對大部分藥品取消了政府定價，藥價更多基于市場競爭而形成。

“因此，省級藥械采購平臺更多是一種服務性平臺，并不存在直接定價的權力?！彼拇ㄊ∷幮嫡袠瞬少彿罩行闹魅乌w應成說，以四川平臺為例，只要供應商報的是全國最低價，所報藥品又成功在5個省級平臺掛網銷售，就可以參與進來，平臺最終所確定的價格是最高限價。

當然，這并不意味著監(jiān)管乏力。據趙應成介紹，通過對橫向的同類藥品以及縱向單一藥品的價格變化進行持續(xù)追蹤，超出一定幅度平臺就會發(fā)出警示。相關監(jiān)測情況形成月報信息后，會送達省醫(yī)療保障局和省紀委監(jiān)委，由其根據后續(xù)調查情況作出相應處理，以此倒逼醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療采購單位合理定價、規(guī)范采購。

在四川省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處副處長劉莉看來，除了摸清明面上的價格異動情況外，還是要在充分尊重市場定價的基礎上，通過壓縮中間流程和環(huán)節(jié)，盡可能擠壓藥品定價中的水分。

“如果一種藥品出廠價是5元，最終銷售價是10元，拋開必要的成本和合理的利潤，能夠用于利益輸送的空間就很小了。”劉莉說。

專業(yè)人士認為，在做好現(xiàn)有價格監(jiān)管的同時，從長遠來看，還是要盡可能提高集中帶量采購的覆蓋面，從源頭上推動藥品、耗材、檢測試劑等價格的降低，從而產生打擊醫(yī)療腐敗、降低就醫(yī)成本的效果。

既要堵“后門”也要開“前門”

“我不拿這個錢，其他醫(yī)藥代表就把這個錢拿走了，藥價又不會因我不拿而降低?！碑敿o檢監(jiān)察機關向某醫(yī)院醫(yī)生了解收回扣問題時，該醫(yī)生坦言。

正是在這種心理的作用下，一些醫(yī)生并沒有把收回扣視為嚴重違規(guī)行為，甚至還覺得這是一種對自己醫(yī)療技術服務的補償。

除了故意輸送利益產生的腐敗問題外，由這種認知上的差異而產生的事實性腐敗行為并不鮮見。

醫(yī)院是醫(yī)療行為發(fā)生的主陣地，也是醫(yī)療腐敗行為的易發(fā)場域，醫(yī)院及醫(yī)務人員群體是治理醫(yī)療腐敗中不可忽視的重要群體。

對于上述認知性問題，有專家建議，要制定醫(yī)務人員行為規(guī)范和負面清單，明確界定醫(yī)療服務過程中哪些行為屬于腐敗行為，亮明醫(yī)務人員行為的底線紅線。同時，在堵住利益輸送的“后門”時，也要打開提高醫(yī)務人員收入的“前門”。

成都市第四人民醫(yī)院院長陳勇對此也表示認同，在他看來，培養(yǎng)一名合適的醫(yī)師往往需要十余年的時間，診療行為又是一項體現(xiàn)高度專業(yè)性的服務行為，應該考慮到一些醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師的現(xiàn)實生活難題，把專業(yè)技術水平收入和醫(yī)生價值體現(xiàn)出來。

不只是醫(yī)生，同樣面臨尷尬處境的還有醫(yī)院。在我國，公立醫(yī)院的收入主要由財政收入和醫(yī)療收入兩部分構成，其中，醫(yī)療收入又占了絕大部分比例。與之相對應的是，醫(yī)務人員的收入主要靠醫(yī)院醫(yī)療收入所帶來的績效工資。由此，在此前的醫(yī)療實踐中，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生都具有較強的創(chuàng)收沖動。

改變正在發(fā)生。據國家醫(yī)療保障局公開回應消息顯示，國家醫(yī)療保障局將出臺結余留用政策，集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，經考核后將按一定比例由醫(yī)療機構留用，主要用于提高醫(yī)務人員待遇。

而歷時四年多、影響更為深遠的《關于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》也于近日印發(fā)。

允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵等“兩個允許”政策，正體現(xiàn)出關注醫(yī)技本身、關愛醫(yī)師群體的積極效果。

除上述保障性舉措外，在一名市紀委書記看來，這個開“前門”不應只體現(xiàn)在待遇上，更要體現(xiàn)在任職流動上。

該紀委書記坦言，從近年來查處的醫(yī)療腐敗案來看，不同于黨政干部，醫(yī)院系統(tǒng)的流動率相對較低，不少落馬的醫(yī)院領導干部長期在一個崗位上任職，短則幾年，長則數十年，在這樣的環(huán)境下難免會受到各種利益的誘惑和腐化。

“加強醫(yī)院系統(tǒng)干部任職交流，既是打擊腐敗的有效舉措，也是對干部的關愛和保護，更有利于干部的培養(yǎng)?！痹摷o委書記說。

從全域視野系統(tǒng)糾治腐敗問題

近日，中央紀委國家監(jiān)委會同中央組織部等部門聯(lián)合印發(fā)《關于進一步推進受賄行賄一起查的意見》，其中，明確要求堅決查處教育醫(yī)療等領域中的行賄行為。

嚴查行賄問題正成為打擊醫(yī)療腐敗的重要抓手。一名長期參與醫(yī)療腐敗案件查辦的紀檢干部告訴記者，醫(yī)療腐敗案件的發(fā)生既與一些醫(yī)院內控機制不夠健全、個別醫(yī)務人員貪欲膨脹有關，更與醫(yī)療供應商的瘋狂“圍獵”密不可分。

正是在這種利益“圍獵”之下，不少醫(yī)院的領導干部和科室醫(yī)生逐漸淪為醫(yī)藥商人的同謀，形成事實上的利益共同體。行賄行為也由此成為醫(yī)療腐敗現(xiàn)象多發(fā)的外部誘因。

在業(yè)內相關人士看來，此次中央紀委等多部委發(fā)文強調要嚴查行賄行為，也標志著醫(yī)療腐敗治理進入了一個內外兼治的新階段。

除了嚴查行賄行為以外，四川省衛(wèi)健委一名干部認為，還應站在全局視野，統(tǒng)籌考慮與醫(yī)療行業(yè)相關的各類主體，從全鏈條系統(tǒng)治理的高度對醫(yī)療腐敗問題進行綜合施策，避免只治一點而失之一面，以形成管長遠的長效機制。

完善制度機制無疑是管長遠的必要條件，但在曾發(fā)生醫(yī)療腐敗窩案的阿壩州人民醫(yī)院黨委書記潘華看來，隨著近年來以案促改工作的深入進行，現(xiàn)在的問題不是沒有制度機制，而是沒把這套制度真正落實到位，制度的剛性和約束力還沒有立起來，以至于讓貪腐分子鉆了空子。

“這里面既與懲戒機制的缺失有關，從另一層面也說明醫(yī)務人員不想腐的思想自覺還沒有形成。”潘華說。

四川省一家三甲醫(yī)院紀委書記坦言，在醫(yī)院內部通過強震懾、健機制、常提醒，推動醫(yī)務人員逐漸養(yǎng)成不想腐的意識固然重要，但更重要的還是要從整個醫(yī)療系統(tǒng)乃至全社會的層面形成拒腐防變的思想意識，通過社會大系統(tǒng)與醫(yī)療小系統(tǒng)的良性互動，好的風氣才能逐漸形成和鞏固發(fā)展。

既要靠制度管住人和權，更要靠思想意識形成拒絕腐敗的行動自覺，在專家看來，這無疑是一個長期的過程。