第一跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第二至五跖趾關(guān)節(jié)成形治療類風(fēng)濕前足畸形的療效觀察

及松潔，黃 野，唐 競(jìng)，杜 輝，邵宏翊，姜 旭，周一新

(北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科，北京 100035)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種累及多關(guān)節(jié)的疾病，20%的患者自足踝部起病，50%的患者出現(xiàn)足踝功能受限，90%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度足畸形[1-2]。前足小滑膜關(guān)節(jié)多，較中后足更易受累[1,3]，80%的患者跖趾關(guān)節(jié)(metatarso-phalangeal joint，MTP)在病程早期即出現(xiàn)病變[4]。類風(fēng)濕足的前足畸形包括足第一趾外翻甚至半脫位、第二至五跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位或脫位，第二至五趾出現(xiàn)錘狀趾畸形[2]，這種畸形是由于滑膜浸潤(rùn)小關(guān)節(jié)，以及足內(nèi)在肌和外部肌的失衡導(dǎo)致[5]。部分患者由于前足疼痛、嚴(yán)重畸形、功能障礙，需行手術(shù)治療。類風(fēng)濕足的手術(shù)方法選擇存在爭(zhēng)議[6]，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于類風(fēng)濕前足畸形的手術(shù)治療研究較少，本研究旨在對(duì)21例36足類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎前足畸形行第一MTP融合、第二至五MTP成形術(shù)手術(shù)效果進(jìn)行療效分析。

1 病例與方法

1.1 病例

選取2015年1月至2019年12月進(jìn)行類風(fēng)濕足手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患足有嚴(yán)重第一趾外翻畸形、第二至五MTP脫位或半脫位、跖骨頭下方頑固的胼胝體引起足部疼痛，足趾錘狀趾畸形；2)除存在不同程度足縱弓降低外,無(wú)中后足畸形及疼痛；3)既往保守治療1年以上，疼痛、畸形、行走功能障礙未緩解；4)類風(fēng)濕診斷明確，疾病處于非活動(dòng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并中后足明顯畸形或有中后足明顯疼痛；2)有既往足踝創(chuàng)傷或手術(shù)史；3)無(wú)疼痛及功能障礙僅為改善外觀手術(shù)；4)類風(fēng)濕內(nèi)科情況控制不滿意。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批許可。本研究共患者21例 (36足)，均為女性，平均年齡(63.6±6.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估:術(shù)前常規(guī)行患足負(fù)重正側(cè)位X線檢查，測(cè)量拇趾外翻角(hallux valgus angle，HVA)，第一、二跖骨間角(intermetatarsal angle，IMA)(圖1)。參照美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFAS)拇指-跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。本組患者術(shù)前HVA為37.2°±7.5°；IMA 為15.7°±2.7°。術(shù)前AOFAS評(píng)分為(37.8±6.0)分。術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)為 (8.4+1.1)分。

圖1 術(shù)前X線正位測(cè)量HVA和IMAFig 1 Hallux valgus angle (HVA)and intermetatarsal angle(IMA)were measured preoperatively on X-ray films of foot weight bearing anterioposterior position

1.2.2 手術(shù)方法:采用椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，足部驅(qū)血后上踝止血帶。首先行第一MTP融合術(shù)。于第一MTP背內(nèi)側(cè)切口長(zhǎng)約5 cm。拇長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露第一MTP。在冠狀溝處切除第一跖骨頭多余骨贅，陰銼修整跖骨頭關(guān)節(jié)面，陽(yáng)銼修整近節(jié)跖骨基底關(guān)節(jié)面，使融合兩端球窩匹配。融合兩端骨面鉆孔后臨時(shí)固定第一MTP在合適位置，使拇趾與跖骨干成背伸20°～25°，外翻10°～15°的位置。術(shù)中透視確認(rèn)關(guān)節(jié)融合位置滿意后用背側(cè)加壓鎖定鋼板固定，必要時(shí)可聯(lián)合1枚斜行空心加壓螺釘(圖2)。然后行第二至五MTP成形術(shù)。于第二、三和四、五跖骨間隙背側(cè)分別行縱行切口，牽開(kāi)伸趾肌腱，松解跖骨頭處背側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，由內(nèi)向外于跖骨干骺端切除第二至五跖骨頭，注意清理殘端銳利骨面，并使截骨端平面呈圓滑弧形。錘狀趾行趾間關(guān)節(jié)融合，克氏針固定MTP于中立位(圖2)。分層縫合切口后松止血帶觀察足趾血運(yùn)。使用彈力繃帶適度加壓前足。2周拆線，6周拔除克氏針，指導(dǎo)患者穿前足減壓鞋下地行走。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，X線片顯示骨性愈合后完全負(fù)重。

L.left圖2 術(shù)后足正側(cè)斜位Fig 2 postoperative X-ray films on anteroposterior， lateral and oblique posititon

1.2.3 隨訪及療效評(píng)估:術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查。最后一次隨訪時(shí)行患足負(fù)重位X線檢查，測(cè)量HVA、IMA(圖3)，采用AOFAS拇趾-跖趾關(guān)節(jié)-趾間關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

L.left圖3 隨訪時(shí)X線正位測(cè)量HVA和IMAFig 3 HVA and IMA were measured at follow-up on X-ray films of foot weight bearing anterioposterior position

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床隨訪結(jié)果

21例(36足)患者均切口一期愈合，無(wú)切口感染。病例隨訪(28～42)個(gè)月，平均隨訪(39.2±5.1)個(gè)月，無(wú)足趾壞死，無(wú)骨不愈合等并發(fā)癥出現(xiàn)。2例(2足)術(shù)后出現(xiàn)拇指背內(nèi)側(cè)皮膚麻木，隨訪時(shí)癥狀消失?；甲阃庥^和行走步態(tài)均較術(shù)前改善，足部疼痛緩解，第二至五跖骨頭下痛性胼胝消失。AOFAS評(píng)分為優(yōu)(>90)有7足(19.4%)，評(píng)分為良的(75～89)有23足(63.9%)，評(píng)分為可(60～74)的有6足(16.7%)。術(shù)前術(shù)后AOFAS和VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分比較Table 1 Pre-operative and post-operative AOFAS and VAS of the cases

2.2 影像學(xué)測(cè)量結(jié)果

末次隨訪時(shí)，拍攝患足負(fù)重位X線，測(cè)量HVA和IMA，與術(shù)前相比較(表2)。

表2 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)結(jié)果比較Table 2 Comparison of pre-operative and post-operative

3 討論

目前對(duì)類風(fēng)濕導(dǎo)致的前足畸形手術(shù)方法的選擇仍有爭(zhēng)論。術(shù)式的選擇需要根據(jù)病變累及的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)損害的程度決定。一些學(xué)者認(rèn)為第一MTP成形術(shù)，如Keller手術(shù)是有效的治療方法[7]。但是由于足內(nèi)側(cè)柱功能的下降，遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)外翻復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖痛癥、跖角化病等。也有學(xué)者采用MTP置換術(shù)治療類風(fēng)濕足畸形[8,9]，但術(shù)后骨贅形成、骨質(zhì)溶解、轉(zhuǎn)移性跖骨痛和植入物失敗等并發(fā)癥發(fā)生率較高。既往報(bào)道了60例關(guān)節(jié)置換聯(lián)合第二至五跖骨截骨術(shù)，平均隨訪12年，翻修率為7%，假體周圍骨折發(fā)生率為13%[9]。類風(fēng)濕患者骨質(zhì)條件差，炎性反應(yīng)重，因此對(duì)類風(fēng)濕的患者行第一MTP置換時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎行事。

第一MTP融合術(shù)能夠恢復(fù)拇趾力線，穩(wěn)定第一MTP，均勻分布足底應(yīng)力，維持足內(nèi)側(cè)柱的負(fù)重能力。關(guān)節(jié)融合術(shù)與關(guān)節(jié)成形術(shù)相比，術(shù)后外翻的復(fù)發(fā)率降低50%[3]。第一MTP融合術(shù)能有效恢復(fù)前足力線及內(nèi)側(cè)柱的支持作用[3]，改善前足負(fù)重。有學(xué)者采用第一MTP融合聯(lián)合第二至五跖骨頭切除術(shù)治療58 足，90%患足AOFAS評(píng)分結(jié)果滿意[2]。本研究中，36足平均隨訪(39.2±5.1)個(gè)月，術(shù)后比術(shù)前的AOFAS評(píng)分顯著改善，也說(shuō)明了手術(shù)的有效性。既往有研究對(duì)比第一MTP融合術(shù)及成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)MTP融合術(shù)能有效減少HVA和第一、五IMA，對(duì)前足畸形矯正效果較好[10]。本組病例中，術(shù)后HVA和IMA較術(shù)前均明顯改善。需要注意的是，手術(shù)中不要松解拇收肌，MTP融合后，止在近節(jié)趾骨基底的拇收肌是維持前足橫弓，改善IMA的重要結(jié)構(gòu)[11]。

用于融合的內(nèi)固定物包括拉力釘、克氏針、U形釘、鎖定鋼板等[1]。使用鎖定骨板的MTP未融合率高于非鎖定鋼板[12]，使用鋼板和拉力螺釘使跖趾關(guān)節(jié)融合率高達(dá)100%[2]。本組病例使用加壓鎖定鋼板，部分病例配合空心加壓釘進(jìn)行固定，未出現(xiàn)骨不愈合。術(shù)中要確保MTP節(jié)融合在功能位，即10°～15°外翻，20°～30°背屈[2]。如果拇趾過(guò)度背屈會(huì)影響足趾抓地的能力，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖痛癥以及足趾背側(cè)與鞋的摩擦；過(guò)度跖屈會(huì)加速趾間關(guān)節(jié)的退變，應(yīng)力過(guò)度集中導(dǎo)致的趾間關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[13]。

有學(xué)者采用第二至五跖骨截骨術(shù)來(lái)糾正類風(fēng)濕前足畸形[12]，但是效果并不肯定。有研究采用第一MTP融合聯(lián)合第二至五跖骨Weil截骨術(shù)治療類風(fēng)濕前足畸形，平均隨訪26.2個(gè)月，12%因跖痛需要行翻修或跖趾關(guān)節(jié)切除術(shù)[14]。使用跖骨頭切除術(shù)治療第二至五趾畸形，手術(shù)簡(jiǎn)單，臨床效果可靠[15]。本組病例采用MTP成形進(jìn)行治療，至隨訪時(shí)沒(méi)有患者出現(xiàn)跖痛復(fù)發(fā)，或足底胼胝復(fù)發(fā)。術(shù)中注意將跖骨重建成光滑的弧形，這有利于前足應(yīng)力的平均分布還可以避免畸形復(fù)發(fā)。

對(duì)于第二至五趾畸形的矯正，輕度的錘狀趾畸形，可行閉合手法復(fù)位矯正；對(duì)于嚴(yán)重的畸形，可采用近趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后第二至五趾伸直位予克氏針聯(lián)合固定跖骨和趾骨6 周。在手術(shù)中應(yīng)注意，跖骨頭切除后，將趾長(zhǎng)伸肌腱利用克氏針固定在跖骨和近節(jié)趾骨基底之間，促進(jìn)其攣縮，避免跖骨短縮導(dǎo)致的趾伸肌腱松弛。

足趾壞死是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。將跖屈的錘狀趾矯正后,血管牽拉攣縮，容易發(fā)生足趾末端血供障礙，從而造成足趾末端壞死。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估足部供血情況,術(shù)中精細(xì)操作，減少不必要的剝離，注意保護(hù)皮神經(jīng)，避免術(shù)后出現(xiàn)足趾感覺(jué)障礙。術(shù)后密切觀察足趾血供情況，若發(fā)現(xiàn)足趾血供不佳，可通過(guò)擴(kuò)充血容量改善循環(huán)、罌粟堿肌肉注射、局部烤燈照射等方法，也可拔除固定足趾的克氏針以解除血管的牽拉。本研究中未出現(xiàn)足趾壞死。

綜上所述，采用第一MTP融合聯(lián)合第二至五MTP成形治療類風(fēng)濕前足畸形近期效果肯定，患者術(shù)后外形、疼痛及功能明顯改善。值得注意的是，此手術(shù)僅能糾正前足畸形，對(duì)足縱弓無(wú)改變，因此如患者合并平足畸形無(wú)法糾正，應(yīng)術(shù)前與患者重復(fù)溝通。本方法的中遠(yuǎn)期療效需要在進(jìn)一步的研究中繼續(xù)觀察。