鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻治療慢性鼻-鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎86例效果分析

鄭俊杰

河南西平縣中醫(yī)院耳鼻喉科 西平 463900

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是指流膿涕、鼻塞、嗅覺功能障礙≥3個(gè)月的鼻竇黏膜慢性炎性疾病[1]。變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱為過(guò)敏性鼻炎，是指過(guò)敏原接觸特應(yīng)性個(gè)體后，免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)組胺等介質(zhì)大量釋放，并伴有多種細(xì)胞因子和免疫活性細(xì)胞共同參與的鼻黏膜慢性炎性疾病[2]。手術(shù)是目前治療CRS伴AR的常用手段，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)可有效糾正鼻竇、鼻腔解剖畸形，徹底清除竇腔內(nèi)分泌物、病變組織和纖維增生等不可逆病變。但在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間黏膜恢復(fù)及上皮化的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)程度不等的炎性反應(yīng)，影響手術(shù)效果[3]。本研究回顧性分析2018-12—2020-12我院耳鼻喉科收治的86例CRS伴AR患者的臨床資料，以探討鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻對(duì)CRS伴AR患者癥狀改善及療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本組86例中，男54例，女32例；年齡22～60歲，平均41.25歲。病程6～18個(gè)月，平均12.23個(gè)月。均符合CRS及AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的指征[4]。無(wú)真菌性鼻竇炎、牙源性鼻竇炎、肝腎功能障礙、全身性疾病，以及對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.2方法全麻，患者取頭偏向一側(cè)的仰臥位。(1)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(Messerklinger法)： 鼻內(nèi)鏡下切除鉤突， 依次酌情開放病變鼻竇、 鼻腔，將鼻腔和鼻竇內(nèi)的異常分泌物和病變組織徹底清除。矯正鼻中隔偏曲[5]。(2)低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)：使用美國(guó) ENTec-Cobla-tor TM系統(tǒng)。將刀頭置入下鼻甲游離面或內(nèi)側(cè)面，4擋功率，射頻消融時(shí)間為5～10 s。當(dāng)鼻黏膜蒼白，下鼻甲的空間增大，通氣改善顯著，即可停止。同時(shí)處理肥厚的中鼻甲組織和較為明顯的息肉樣病變。消融效果滿意后應(yīng)用等離子刀頭電凝止血。行雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)[6]。膨脹止血海綿與凡士林紗布填塞鼻腔，術(shù)后2～3 d內(nèi)取出。常規(guī)行止血和抗感染治療。(3)布地奈德鼻噴霧劑噴鼻：取出膨脹海綿后，生理鹽水鼻腔灌洗，1次/d。布地奈德鼻噴霧劑(批號(hào)：20181007，健喬信元醫(yī)藥生技股份有限公司)噴鼻，2次/d，早晚各1次。共治療3個(gè)月[7]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)全部患者術(shù)后均獲3個(gè)月隨訪。(1)治療前及治療后3個(gè)月時(shí)采用視覺模擬量表(VAS)[8]對(duì)流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏癥狀進(jìn)行評(píng)分：分值為0～10分，0分為無(wú)不適，10分為極不適。分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。采用 Lund-Kennedy量表[9]評(píng)估患者的嗅覺功能：分值為0～10分，0分為嗅覺功能正常，10分為嗅覺功能喪失。分值越低表示嗅覺功能越好。(2)隨訪期間的不良反應(yīng)(鼻出血、鼻腔黏膜潰瘍、瘙癢)。(3)末次隨訪參考有關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)療效[10]。治愈：鼻塞、膿性鼻涕、嗅覺減退等臨床癥狀完全消失。竇口開放良好，下鼻甲縮小，鼻腔通暢，無(wú)膿性分泌物。顯效：上述癥狀顯著改善。下鼻甲縮小，鼻腔通氣一般，伴少量膿性分泌物。無(wú)效： 上述癥狀無(wú)改善。下鼻甲無(wú)變化，有大量膿性分泌物?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1治療前后癥狀改善程度治療后3個(gè)月時(shí)患者的流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏VAS評(píng)分，以及嗅覺功能Lund-Kennedy評(píng)分均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前及治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分比較分)

2.2治療效果隨訪期間，86例患者中共發(fā)生不良反應(yīng)2例(2.33%)，鼻腔黏膜潰瘍和瘙癢各1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。末次隨訪，治愈53例(61.63%)、有效31例(36.05%)、無(wú)效2例(2.33%)，總有效率為97.67%(84/86)。

3 討論

3.1CRS伴AR的病理(1)因鼻腔黏膜長(zhǎng)期受慢性炎癥刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)，可影響鼻黏膜和鼻竇假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮清除和擺動(dòng)能力，使大量塵埃、致病菌堆積在鼻腔內(nèi)而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和竇口鼻道復(fù)合體結(jié)構(gòu)異常，并引發(fā)AR[11]。(2)AR病變因累及鼻竇黏膜而分泌黏液過(guò)多，易發(fā)生竇口堵塞和狹窄，影響膿性分泌物排出，繼而發(fā)生感染。(3)患者因長(zhǎng)期持續(xù)性鼻腔堵塞而張口呼吸，可造成氧分壓下降、二氧化碳氧分壓提高，ATP生成降低，進(jìn)而使感染加重。(4)變應(yīng)性因素可增大患者竇腔上皮通透性，降低鼻腔防御能力。(5)AR與CRS在病理過(guò)程中相互影響，最終導(dǎo)致病情遷延不愈，進(jìn)一步加重了鼻竇黏膜和鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)[12]。

3.2鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)的優(yōu)勢(shì)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)是目前臨床治療CRS伴AR患者的主要手段。其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)屬于一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，在對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除的同時(shí)，可最大程度保留鼻竇、鼻腔的結(jié)構(gòu)和功能，有利于重建副鼻竇功能。(2)可有效改善鼻腔纖毛清除功能，提高清除鼻腔黏液的速度和效率，抵御黏附菌等微生物的入侵，進(jìn)而改善鼻竇、鼻腔通氣，提高鼻腔內(nèi)含氧量。(3)有利于額竇、上頜竇、前組篩竇等通暢引流，恢復(fù)竇口鼻道復(fù)合體通暢性，進(jìn)而改善鼻塞、鼻癢等臨床癥狀[13]。

3.3鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)后的治療術(shù)后鞏固性治療對(duì)提高預(yù)后效果至關(guān)重要。生理鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行灌洗，可清除炎癥介質(zhì)、變應(yīng)原、細(xì)菌等致病物質(zhì)，增強(qiáng)鼻腔黏膜纖毛擺動(dòng)力，降低鼻腔黏膜炎癥反應(yīng)。同時(shí)可清潔鼻腔，穩(wěn)定鼻腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)鼻腔通氣，有利于鼻腔內(nèi)膿性分泌物及時(shí)、充分排出，黏膜水腫、充血等癥狀得到有效緩解。但對(duì)鼻腔黏膜修復(fù)能力改善效果不顯著，而聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻則可以予以彌補(bǔ)：(1)布地奈德屬于具有強(qiáng)效抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，通過(guò)降低抗原抗體結(jié)合而抑制組胺等變態(tài)反應(yīng)活性物質(zhì)的釋放及活性，并有效減輕其激發(fā)的促酶過(guò)程及免疫反應(yīng)，有利于恢復(fù)纖毛系統(tǒng)功能。(2)布地奈德可維持溶酶體穩(wěn)定性，抑制變態(tài)反應(yīng)、炎癥介質(zhì)合成及釋放，并降低炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有利于鼻腔內(nèi)細(xì)菌等病原微生物的清除，而改善流涕、鼻塞、噴嚏等癥狀[14]。(3)布地奈德噴霧劑通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性和減輕組織水腫，可促進(jìn)鼻黏膜上皮化，并抑制嗜酸粒細(xì)胞活化和成纖維細(xì)胞增生。有利于局部組織微循環(huán)的改善和氧自由基清除，降低氧自由基對(duì)鼻腔黏膜上皮細(xì)胞的脂質(zhì)過(guò)氧化損害，提高鼻腔黏膜的修復(fù)能力和纖毛功能，改善臨床癥狀。

本研究采用鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻治療CRS伴AR患者，結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月時(shí)患者的流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏VAS評(píng)分，以及嗅覺功能Lund-Kennedy評(píng)分均較治療前顯著改善，隨訪期間僅發(fā)生鼻腔黏膜潰瘍和瘙癢各1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。末次隨訪，總有效率為97.67%(84/86)。充分表明了鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻治療CRS伴AR的有效性和安全性。但其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期隨訪，以及多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。