經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床價(jià)值研究

殷勇

河南內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)鄉(xiāng) 474300

上尿路結(jié)石為泌尿外科的常見(jiàn)病，其典型癥狀為腹部絞痛、血尿等，可引發(fā)尿路梗阻、感染、腎功能損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的身心健康[1]。故除少數(shù)僅多飲水就可自行排出結(jié)石的患者之外，均需采取有效措施行碎石、取石治療。臨床上有多種碎石、取石方法，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床常用的兩種治療手段。選取我院收治的84例上尿路結(jié)石患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討PCNL對(duì)上尿路結(jié)石患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-03—2020-09我院泌尿外科收治的84例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)CT、超聲、靜脈尿路造影檢查確診，并符合PCNL、ESWL治療指征。(2)依從性良好，臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。(2)妊娠、凝血功能異常、重要臟器(腦、心、肝等)嚴(yán)重疾病的患者。根據(jù)不同治療方案分為PCNL組和ESWL組，各42例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法(1)ESWL組：采用深圳慧康醫(yī)療器械有限公司的體外沖擊波碎石機(jī)(HK.ESWL-V)。頻率：60～70次/min，電壓：12～14 KV?；颊哐雠P或俯臥位，X線或超聲定位后，調(diào)整沖擊波碎石次數(shù)(2 500～3 000次)將結(jié)石擊碎，術(shù)后予以抗感染、止痛、解痙治療。2周后復(fù)查，若仍有結(jié)石存在，可再次實(shí)施ESWL。PCNL組：全麻，截石位，經(jīng)尿道通過(guò)輸尿管鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管(5 F)。無(wú)積水、輕度腎積水者泵入生理鹽水。改俯臥位，將腰腹部適當(dāng)墊高，超聲或C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，穿刺目標(biāo)腎盞(腎盂)，拔出針芯，尿液滴出后將0.9 mm斑馬絲置入腎集合系統(tǒng)，筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張(8 F至16 F)，創(chuàng)建皮腎微通道。留置Peel-away鞘，置入腎鏡(F8.5～11.5 Wolf)查尋輸尿管上段或腎內(nèi)結(jié)石。酌情選用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出碎石，或應(yīng)用灌注泵沖出。留置腎造瘺管、雙J管。常規(guī)止痛、解痙、抗感染治療。術(shù)后3～7 d行復(fù)查X線，若無(wú)結(jié)石殘留，拔出造瘺管，雙J管于術(shù)后5周拔出。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)并發(fā)癥(血尿、腎周血腫、感染、輸尿管損傷)發(fā)生率。(3)結(jié)石清除率和術(shù)后隨訪6個(gè)月的結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)PCNL組患者的住院時(shí)間長(zhǎng)于ESWL組，但其手術(shù)時(shí)間短于ESWL組，術(shù)后VAS評(píng)分低于ESWL組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率PCNL組結(jié)石清除率高于ESWL組，術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

機(jī)體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物、藥物的使用均為上尿路結(jié)石形成的常見(jiàn)因素。由于結(jié)石引發(fā)腎積水或積膿，以及并發(fā)急性腎盂腎炎時(shí)，可導(dǎo)致腎功能損傷而嚴(yán)重危害患者的身心健康，故一旦確診需及時(shí)給予有效干預(yù)[2]。藥物排石及溶石法雖然有一定治療效果，但其適應(yīng)征有限，而且起效慢，難以有效清除結(jié)石。開(kāi)放手術(shù)可以清除結(jié)石，改善患者的臨床體征，但其會(huì)導(dǎo)致不同程度腎功能損傷，且術(shù)后結(jié)石殘留率約為15%～20%[3]。隨著ESWL和PCNL等多種內(nèi)鏡技術(shù)的普及開(kāi)展，大多數(shù)上尿路結(jié)石已不再實(shí)施開(kāi)放手術(shù)。

ESWL起步于上個(gè)世紀(jì)80年代，經(jīng)超聲或X線定位，在體外將高能沖擊波聚焦于結(jié)石上，使其裂解、粉碎為細(xì)砂后隨尿液排出?？蛇m用于大多數(shù)腎及輸尿管上段結(jié)石患者，而且不會(huì)發(fā)生出血及腎和輸尿管比鄰器官的損傷，是一種安全有效的非侵入性治療方法[4]。但對(duì)無(wú)腎積水的較大的腎結(jié)石，質(zhì)硬的胱氨酸、草酸鈣結(jié)石，以及合并息肉和結(jié)石嵌頓時(shí)，碎石效果較差。常需多次碎石而增加腎萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，還存在排石過(guò)程中可引發(fā)腎絞痛、“石街”、繼發(fā)感染等不足，需引起高度重視。

PCNL是先經(jīng)尿道通過(guò)輸尿管鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管，泵入生理鹽水造成人工腎積水。然后應(yīng)用超聲或X線定位結(jié)石，并以細(xì)針經(jīng)腰背部穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞、腎盂。同時(shí)創(chuàng)建皮腎通道，在腎鏡下選用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出(或用水沖出)。然后放置雙J管和腎造瘺管，以保安全。其適應(yīng)證較寬，適用于所有需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，以及較大的輸尿管上段結(jié)石。與ESWL術(shù)比較，由于碎石裝置可達(dá)到結(jié)石分布的各腎盞、腎盂，且可避開(kāi)結(jié)石附近的大血管、臟器，故在保證結(jié)石清除效果的同時(shí)，可減少出血量和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另外，利用超聲或X線定位結(jié)石，設(shè)計(jì)科學(xué)穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，可有效防止組織、器官損傷[6]。但術(shù)中、術(shù)后出血是其最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，需嚴(yán)加防范。對(duì)于凝血機(jī)制障礙或存在穿刺針不能達(dá)到目標(biāo)腎盞、腎盂情況(脊柱畸形、肥胖)的患者，不宜采用PCNL。

本研究回顧性分析了近年來(lái)我院泌尿外科收治的84例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果顯示，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCNL組患者的住院時(shí)間雖然長(zhǎng)于ESWL組，但其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、結(jié)石清除率，以及術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于ESWL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究[7]的結(jié)果一致。提示PCNL治療上尿路結(jié)石的效果更為理想。施術(shù)時(shí)需注意：(1)建立皮腎通道是PCNL成功的關(guān)鍵，理想通道需保證皮腎距離最短，且可達(dá)到結(jié)石分布的各腎盞、腎盂，并避開(kāi)結(jié)石附近大血管、臟器，以確保療效和安全性。(2)對(duì)心腎功能不全或老年患者，需盡量縮短手術(shù)用時(shí)，以防止發(fā)生水中毒[8]。

綜上所述，與ESWL比較，雖然PCNL治療上尿路結(jié)石患者的住院時(shí)間較長(zhǎng)，但其具有手術(shù)用時(shí)短，術(shù)后疼痛輕、結(jié)石清除率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。臨床可根據(jù)患者情況，以及結(jié)石的部位、性狀和大小選擇手術(shù)方案。