腋下小切口肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌效果觀察

楊廣愷

河南舞鋼公司總醫(yī)院外三科 舞鋼 462500

對(duì)于早期肺癌患者，手術(shù)一般可達(dá)到治愈效果，其最佳適應(yīng)證為Ⅰ、Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌。有研究認(rèn)為，早期肺癌肺葉切除后的5 a生存率可達(dá)60%以上[1]，但經(jīng)不同切口施術(shù)的效果存在差異。本研究通過對(duì)84例行肺葉切除術(shù)的早期非小細(xì)胞癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腋下小切口肺葉切除術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-12—2020-12我院外三科行肺葉切除術(shù)的84例早期NSCLC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前CT、MRI、ECT等影像學(xué)檢查明確診斷，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查分型和分期。(3)經(jīng)心肺功能評(píng)估可耐受相關(guān)麻醉和手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫功能障礙、凝血功能異常的患者。(2)雙側(cè)病變。(3)存在其他系統(tǒng)或臟器惡性腫瘤的患者。根據(jù)不同手術(shù)切口分為腋下小切口組(小切口組)和常規(guī)后外側(cè)切口組(常規(guī)切口組)，各42例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。小切口組：腋下背闊肌前緣至腋前線作8～13 cm斜切口。沿前鋸肌肌纖維鈍性分離，切開肋間肌進(jìn)胸。置入小號(hào)胸廓牽開器。單手探查胸腔，常規(guī)切除腫瘤肺葉，清掃隆突、氣管、肺門淋巴結(jié)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[2]。常規(guī)切口組：取肩胛岡下方至腋前線第6肋間行20～30 cm切口，常規(guī)切開前鋸肌、背闊肌、肋間肌進(jìn)胸，切除病變肺葉，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3]。2組術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染。根據(jù)胸部透視結(jié)果，適時(shí)拔除胸腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及術(shù)后胸腔引流時(shí)間、VAS評(píng)分和住院時(shí)間)。(2)術(shù)前及術(shù)后第3 天抽取患者靜脈血測(cè)定免疫細(xì)胞學(xué)指標(biāo)(T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+)水平和血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。以視覺模擬量表評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度(0～10分，分值越低表明疼痛越輕微)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)2組淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小切口組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、以及術(shù)后胸腔引流時(shí)間、VAS評(píng)分和住院時(shí)間等指標(biāo)，均優(yōu)于常規(guī)切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3手術(shù)前后機(jī)體免疫功能指標(biāo)術(shù)前2組患者的CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天2組患者的CD3+、CD4+水平均較術(shù)前明顯下降，CRP水平較術(shù)前明顯升高；但小切口組的CD3+、CD4+水平高于常規(guī)切口組，CRP水平低于常規(guī)切口組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的免疫細(xì)胞學(xué)指標(biāo)和血清CRP水平比較(Mean±SD)

3 討論

傳統(tǒng)后外側(cè)切口入路肺葉切除術(shù)是治療早期NSCLC患者的經(jīng)典術(shù)式，其技術(shù)成熟，視野清晰，術(shù)者在直視下完成手術(shù)，可規(guī)范切除病灶及對(duì)支氣管肺門、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，預(yù)后效果肯定。但該術(shù)式胸壁切口較長，損傷胸壁肌肉、神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中出血量較多，患者術(shù)后疼痛較重，加之患者多為伴有免疫功能減退及臟器儲(chǔ)備功能不足的老年患者，因此術(shù)后發(fā)生心肺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及和技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)因具有手術(shù)切口小，對(duì)胸壁肌肉、肋間肌和神經(jīng)的損傷小，縮短了傳統(tǒng)切口開胸和關(guān)胸的時(shí)間，以及腔鏡下有利于精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)等諸多優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于早期NSCLC患者的治療[5]。亦有文獻(xiàn)[6]報(bào)告指出，腋下小切口肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC患者同樣具有較高的安全性和微創(chuàng)效果。呂曉東[7]、梁維杰[8]等研究發(fā)現(xiàn)，治療將腋下小切口手術(shù)應(yīng)用于外傷性氣胸、室間隔缺損等患者，顯示具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)。本研究的結(jié)果顯示，小切口組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)，均優(yōu)于常規(guī)切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于在不影響視野暴露和手術(shù)操作的前提下，左腋下小切口有助于減輕對(duì)胸壁肌肉組織和神經(jīng)的損傷，而且開胸和關(guān)胸時(shí)間更短，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)所引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，加之惡性腫瘤患者自身免疫功能長期處于抑制狀態(tài)，肺葉切除術(shù)后患者的免疫功能會(huì)進(jìn)一步降低。不但增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，而且為腫瘤的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散提供了有利的環(huán)境[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者的CD4+、CD8+水平和血清CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第3天2組患者的CD3+、CD4+水平均較術(shù)前明顯下降，血清CRP水平較術(shù)前明顯升高；但小切口組的CD3+、CD4+水平高于常規(guī)切口組，血清CRP水平低于常規(guī)切口組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明，與常規(guī)后外側(cè)切口肺葉切除術(shù)比較，腋下小切口肺葉切除術(shù)有助于細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，在一定程度上降低了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能造成的損害，減輕了機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)。