血液透析血管狹窄怎么辦

袁莉

作為終末期腎病患者賴以生存的重要腎臟替代治療手段，血液透析目前在臨床上被廣泛應用，而良好的透析血管通路是血透能夠順利進行的前提和保障。動-靜脈內瘺是目前最常用的血透血管徑路形式，內瘺血管狹窄為常見并發(fā)癥，它是造成內瘺血管閉塞、失去功能的主要原因。那么，已經成功吻合的內瘺血管為什么會出現(xiàn)狹窄呢？如果出現(xiàn)血管狹窄該如何進行治療呢？

血液透析俗稱“人工腎”，可幫助腎功能衰竭患者替代腎臟進行清除體內代謝廢物，維持水電解質和酸堿平衡，同時清除體內多余水分。患者在進行血液透析前，首先要建立一條血管通路，通過這條通路引出體內血液，經過透析儀器處理后再經通路輸回患者體內。按照使用時間的長短將其分為臨時性和長期性血管通路。臨時性血管通路主要指經皮中心靜脈穿刺置管;而長期血管通路包括動靜脈內瘺、長期中心靜脈置管等。本文所提及的血管狹窄即為動靜脈內瘺狹窄。

1內瘺血管狹窄的原因和機制

自體動靜脈內瘺多取自左上肢腕部的橈動脈和頭靜脈相吻合形成，內瘺狹窄多見于靜脈端吻合口。影響瘺管發(fā)生狹窄的因素有很多，包括高齡、性別、合并糖尿病、周圍神經病變、透析血壓低、瘺管成熟程度、吸煙、護理人員穿刺不當?shù)?。除此之外，還有各種原因引起的血液黏稠度增加，如動脈粥樣硬化、高脂血癥、營養(yǎng)不良及短期內輸血和應用促紅細胞生成素等，都可使血流減慢，促使內瘺發(fā)生栓塞或狹窄。還有一些患者自身因素如瘢痕體質者，內瘺部位因血透需要反復穿刺，局部出現(xiàn)瘢痕、硬結也會導致內瘺的狹窄。研究結果證明，引起狹窄的原因是各種因素導致的新生血管內膜增生，其中以平滑肌細胞或肌纖維細胞出現(xiàn)、新生微血管形成和細胞外基質沉積為基本特征，具體的機制正在研究中。但是目前可以確定，氧化應激、炎癥反應、血管內皮細胞功能損傷、血管緊張素等都參與了狹窄的發(fā)生和發(fā)展。

2內瘺血管狹窄的治療

如果觀察內瘺血管血流量減少或血管雜音改變、血管搏動減弱或局部血管出現(xiàn)曲張、形成結節(jié)等均提示存在內瘺狹窄的可能，此時應該盡早就醫(yī)，完善血管超聲檢查，明確狹窄情況，選擇下一步治療方案。

應用擴管藥物、超聲引導下或放射介入行球囊擴張以及外科手術處理是目前治療內瘺血管狹窄的主要手段。新生內膜增生始于血管外膜細胞的遷移，而對于抑制新生內膜增生至關重要的是具備一個完整的內膜細胞層。血管周圍用藥可以抑制外膜細胞的遷移，還可以降低高濃度藥物損傷血管內皮的風險。但是，藥物多用于內瘺狹窄的預防，對于已經形成的狹窄，藥物的作用效果明顯局限。在過去，多用外科手術方法進行處理，將狹窄段切除后重新吻合，但新的吻合口往往再一次成為新的狹窄原因，反復出現(xiàn)狹窄經多次處理后，使得可利用的血管長度越來越少，每一次的手術處理都會破壞性地損耗患者本就有限的血管資源，最終可能導致患者再無合適血管進行搭橋，血透治療陷入困境。經皮腔內血管成形術是在超聲或放射監(jiān)測下，利用導絲將擴張球囊送至內瘺狹窄部位，然后向球囊內充氣使其打開矯正狹窄血管，這種方法相比手術，保留了血管解剖的完整性，可以反復進行，保證可以最大限度地利用有限的血管資源。此法對患者的創(chuàng)傷小、治療療效確切且安全性較好，因而得到推崇并廣泛應用，在國際上近年已逐漸取代外科手術。但不足之處在于，經皮腔內血管成形術治療后，患者內瘺血管狹窄的復發(fā)率較高。

3內瘺血管狹窄的預防

為預防內瘺狹窄或栓塞，可以進行抗凝治療，選擇抗血小板聚集藥物，如潘生丁、阿司匹林等;在日常生活中要注意內瘺的保護，衣物不可過緊造成血管壓迫，勤加觀察，多用手感受內瘺血管雜音變化，內瘺不暢需要盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理，血管狹窄閉合時間越長，治療上困難越多，術后復發(fā)率越高;術后不要過早使用內瘺，護理人員要提高操作技能，進行穿刺時要熟練、正確，在透析過程中防止出現(xiàn)低血壓，進行內瘺局部包扎時要力度適宜;醫(yī)生要告知患者內瘺的正確護理知識，進行血管內瘺及其并發(fā)癥相關宣教。血液通路是腎功能衰竭及尿毒癥患者維持血透治療的生命通路，保護內瘺血管、延長使用壽命，減少并發(fā)癥，可提高患者生存質量。