小兒唇腭裂手術(shù)麻醉中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻的效果及安全性分析

管小紅

唇腭裂是小兒常見先天性口腔及其頜面部畸形,發(fā)生率可達(dá)到1.8%左右［1］。常伴有小下頜、睡眠呼吸暫停綜合征等其他畸形。因小兒氣道發(fā)育不全,拔管后容易發(fā)生喉頭水腫等,都會(huì)增加氣管插管與呼吸管理難度［2］。喉上神經(jīng)分布于咽、會(huì)厭、梨狀隱窩及聲門裂以上喉黏膜的感覺,據(jù)報(bào)道［3,4］,喉上神經(jīng)阻滯可抑制聲門上及環(huán)甲肌感覺,并可降低氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng),本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于唇腭裂患兒手術(shù)中的安全性和有效性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患兒家屬簽署知情同意書。選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院60 例小兒唇腭裂手術(shù)患兒作為研究對(duì)象,年齡3～12 個(gè)月,體重5.4～17.5 kg,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他先天性疾病或哮喘病史患兒；酰胺類局部麻醉(局麻)藥過敏史、耦合劑過敏史、凝血功能障礙及穿刺部位感染患兒。將患兒隨機(jī)分為C 組和U 組,每組30 例。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。面罩吸入8%七氟烷2～3 min,保留自主呼吸。

1.2.1 U 組 患兒應(yīng)用超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻。使用彩色多普勒超聲診斷儀,6～13 MHz 高頻線性超聲探頭行神經(jīng)阻滯。穿刺部位消毒鋪巾,將探頭套入專用的無菌套,沿長軸平行放置于舌骨表面,超聲下可以見圓弓形的高回聲結(jié)構(gòu)即定位舌骨,向外向遠(yuǎn)端移動(dòng)探頭,在甲狀舌骨膜找到無回聲的搏動(dòng)喉上動(dòng)脈,在其內(nèi)側(cè)有內(nèi)部呈低回聲影,外周高回聲影包繞的即為喉上神經(jīng)內(nèi)支(iSLN),注射2%利多卡因1 ml 阻滯喉上神經(jīng),同樣的方法阻滯另外一側(cè),3 min 后在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管術(shù)。

1.2.2 C 組 患兒應(yīng)用常規(guī)氣管插管全麻。在可視喉鏡下使用麻醉噴霧器經(jīng)口向舌根部及咽喉部噴灑2%利多卡因2 ml,3 min 后行氣管插管術(shù)。

兩組患兒均連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,潮氣量6～10 ml/kg,呼吸頻率20～30 次/min,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持七氟烷2.5%～3.0%,瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),保持腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～60,手術(shù)體積描記指數(shù)(SPI)20～50。手術(shù)結(jié)束后待患兒吞咽反射恢復(fù),自主呼吸滿意后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)(T0、T1、T2、T3)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP)、氣管插管時(shí)間(開始?xì)夤懿骞艿匠霈F(xiàn)連續(xù)PETCO2波形確認(rèn)氣管插管成功)、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間,一次插管成功率、嗆咳分級(jí)(Ⅰ級(jí)：患兒呼吸平穩(wěn)無嗆咳；Ⅱ級(jí)：患兒呼吸平穩(wěn),輕度嗆咳；Ⅲ級(jí)：強(qiáng)烈嗆咳或手足保護(hù)性動(dòng)作［5］)及術(shù)后不良事件(術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、低氧血癥)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 T0、T1、T2、T3時(shí),兩組患兒HR、MAP 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比()

注：兩組對(duì)比,P>0.05

2.2 兩組患兒氣管插管時(shí)間、一次氣管插管成功率、嗆咳分級(jí)對(duì)比 兩組患兒均一次插管成功,插管時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；U 組患兒清醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于C組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。U 組患兒嗆咳分級(jí)低于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒誘導(dǎo)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比(,min)

表2 兩組患兒誘導(dǎo)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比(,min)

注：與C 組對(duì)比,aP<0.05

表3 兩組患兒嗆咳分級(jí)對(duì)比［n(%)］

2.3 兩組患兒術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 U 組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為6.67%(2/30),低于C 組的26.67%(8/30),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒惡心嘔吐、低氧血癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后不良事件對(duì)比［n(%)］

3 討論

唇腭裂是常見先天性畸形,目前多主張?jiān)诔錾肽陜?nèi)手術(shù)最佳［6］,但在臨床實(shí)踐中要兼顧患兒的健康與營養(yǎng)狀況,盡量選擇在1 歲內(nèi)完成修復(fù)術(shù)。對(duì)于小兒手術(shù)而言,麻醉方案十分關(guān)鍵,不僅要確保療效,還要兼顧安全性。

本研究參考以往文獻(xiàn)［7］選擇2%利多卡因2 mg/kg行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯。結(jié)果顯示：T0、T1、T2、T3時(shí),兩組患兒HR、MAP 對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒均一次插管成功,插管時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；U 組患兒清醒時(shí)間(7.39±2.25)min和拔管時(shí)間(9.44±2.72)min 明顯短于C 組的(13.05±4.38)、(16.36±4.87)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。U 組患兒嗆咳分級(jí)低于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯效果確切,抑制了分布于咽部、會(huì)厭、梨狀隱窩以及聲門裂以上喉黏膜的感覺內(nèi)支,提高了患兒對(duì)氣管插管的耐受度。U 組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為6.67%(2/30),低于C 組的26.67%(8/30),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒惡心嘔吐、低氧血癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可能與C 組相比,U 組維持BIS 相對(duì)穩(wěn)定,提高了七氟烷的吸入濃度有關(guān)。喉上神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中相對(duì)少見,一些學(xué)者認(rèn)為可能會(huì)有插管不良反應(yīng),增加全麻藥物用量,導(dǎo)致術(shù)后不良事件增多等。但是,在本研究中并未發(fā)現(xiàn),患兒的術(shù)后不良事件少,全麻藥物用量并未明顯增加。

本研究術(shù)后隨訪無法有效評(píng)估患兒咽喉痛等局限性可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；由于嬰幼兒無法配合完成神經(jīng)阻滯,因此在麻醉誘導(dǎo)期間使用了高濃度的七氟烷,這也可能提高了患兒氣管插管條件的滿意度。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用在小兒唇腭裂手術(shù)麻醉中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,麻醉安全性高,可更快的清醒與拔管。