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    圓桌對話:一院多區(qū)的當(dāng)下與未來

    2021-10-13 00:38:26劉文生
    中國醫(yī)院院長 2021年17期
    關(guān)鍵詞:院區(qū)分院公立醫(yī)院

    文/本刊記者 劉文生

    不同階段,多院區(qū)的內(nèi)容形式和內(nèi)涵要求不同,當(dāng)前更需要政策引導(dǎo)和規(guī)范。

    經(jīng)過多年的積淀與演進,公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展進入全新階段。新的改革發(fā)展環(huán)境和背景下,公立醫(yī)院如何以更加規(guī)范、合理、科學(xué)的姿態(tài)推進一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展?《中國醫(yī)院院長》邀請3位行業(yè)自身研究專家,從研究者的視角探討公立醫(yī)院一院多區(qū)的當(dāng)下與未來。

    呼喚引導(dǎo)與規(guī)范

    最初多院區(qū)并不是以建為主,而是以收為主,這和國企改革主輔分離有很大關(guān)系,部分相對優(yōu)質(zhì)的企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)隸實力較強的公立醫(yī)院。通過這種方式,大型公立醫(yī)院分流了部分患者,擴大了業(yè)務(wù)。然后醫(yī)院開始轉(zhuǎn)建結(jié)合,到現(xiàn)在基本以自建為主。

    公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū),一方面規(guī)避了政策上對單體規(guī)模的限制,另一方面也確實改善了住院條件和患者就醫(yī)感受,進一步優(yōu)化了布局和流程,解決了過去建筑老舊和擁擠等造成的安全隱患問題。

    目前多院區(qū)發(fā)展受到極大關(guān)注,主要原因是疫情防控中,部分大型公立醫(yī)院多院區(qū)快速轉(zhuǎn)化為定點收治醫(yī)院,發(fā)揮了非常重要的作用。2020年,國家發(fā)改委等三部門印發(fā)的《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》,及國辦近期發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》都提出了發(fā)展多院區(qū),但都強調(diào)是在加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)、打造平急結(jié)合的服務(wù)體系下發(fā)展。

    換句話說,多院區(qū)建設(shè)有一個總的前提,是為了解決公共衛(wèi)生問題。開展多院區(qū)建設(shè),必須要堅持這個前提。

    一是群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求,特別是對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求愈來愈多。這是全面建成小康社會、社會主要矛盾發(fā)生變化等一系列變化釋放的需求,這需要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步擴容和區(qū)域均衡布局;二是此次疫情防控中,大型公立醫(yī)院發(fā)揮的作用和影響極為突出,這為未來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了思路,無論是醫(yī)療救治、平急結(jié)合還是加強技術(shù)、資源儲備,都需要大型公立醫(yī)院承擔(dān)更多功能。

    兩個不同的階段,公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū)的內(nèi)容形式和內(nèi)涵要求是不同的,當(dāng)前更需要政策引導(dǎo)和規(guī)范。

    大多數(shù)分院區(qū)建設(shè)由地方政府主導(dǎo)。隨著城鎮(zhèn)化水平提高、城市面積的擴大,相應(yīng)的配套公共設(shè)施也要跟上,公立醫(yī)院作為一種保障公共服務(wù)的公共資源,需要去填補空白,但醫(yī)院是被動的。尤其是本次疫情之后,地方推動經(jīng)濟發(fā)展,亟需大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)和品牌的支持。

    分院區(qū)建設(shè)往往會對醫(yī)院本院區(qū)的運營帶來很大影響。因為政府主導(dǎo)的院區(qū)建設(shè),資產(chǎn)往往是不清楚的,雖然建設(shè)過程中,醫(yī)院提出的大部分要求,地方政府都會同意,也會有承諾,但在實際落地中,會有很多問題。比如新院區(qū)土地不能劃撥給醫(yī)院,這會為未來運營留下風(fēng)險。

    現(xiàn)在不少分院區(qū)其實是緊密型的托管,“交鑰匙工程”?!敖昏€匙工程”有很多問題需要厘清,如新院區(qū)和本院到底是什么關(guān)系?這種模式下,前期本院投入了很大的精力,包括資金、資產(chǎn)、技術(shù)、人員,但沒準過幾年,政策調(diào)整,醫(yī)院還得退出,換了新的醫(yī)院接手運營,這樣的例子在現(xiàn)實中并不鮮見。此外,也存在上下級政府之間的資產(chǎn)糾葛。國家級醫(yī)院是財政部的資產(chǎn),和市級、區(qū)級政府共建一家醫(yī)院,國家級醫(yī)院投入的無形和有形資產(chǎn)如何計算,這是現(xiàn)實問題。

    管理、產(chǎn)權(quán)、治理結(jié)構(gòu)不明晰,可能會引發(fā)一系列問題,這需要政策層面引導(dǎo)和規(guī)范。

    另一方面,多院區(qū)建設(shè)一定要考慮醫(yī)院資源配置和資源投入能力,如果沒有能力,人員、技術(shù)、服務(wù)能力都達不到一定要求,那就不能建設(shè)分院區(qū)。而為了實現(xiàn)多院區(qū)的同質(zhì)化,還要控制各院區(qū)的數(shù)量和床位規(guī)模,按能力去匹配。

    此外,多院區(qū)建設(shè)一定要有實實在在的市場需求。市場需求不是引導(dǎo)或誘導(dǎo)出來的,而是要看患者實際需求究竟有多大,如一個區(qū)域已經(jīng)布局了多家省級醫(yī)院、市級醫(yī)院,再去建一家綜合醫(yī)院就要謹慎考慮。

    更為關(guān)鍵的是,醫(yī)院建立分院區(qū),必須要事先做好人力資源儲備,而不是建好以后再去培養(yǎng)和引進。同質(zhì)化發(fā)展的關(guān)鍵是要有同質(zhì)化能力的人員,因此,做好人員儲備是多院區(qū)建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵。

    總體而言,布局多院區(qū),一方面要視醫(yī)療機構(gòu)功能定位而定,另一方面要遵循區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。離開區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,離開區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供需關(guān)系,離開醫(yī)療機構(gòu)自身功能定位,發(fā)展多院區(qū)就會有很大風(fēng)險。

    從某種意義上講,多院區(qū)發(fā)展并不僅僅是醫(yī)院的事,多院區(qū)建多少、建多大、建在哪、怎么建、誰來辦、誰來管,都是政府的職責(zé)。這考驗著地方政府的智慧和治理能力。

    基于優(yōu)質(zhì)、實力強、適度等要求,公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū),應(yīng)做好四個方面的工作。

    一是分院不是想建就建,要嚴格在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的指導(dǎo)下開展,規(guī)劃對機構(gòu)設(shè)置、床位配置、人員配置等提出了明確的要求,應(yīng)在此要求下開展醫(yī)院建設(shè)。

    二是多院區(qū)建設(shè)可以是從零起步的新建,也可以充分利用現(xiàn)有資源建設(shè)。如果某個區(qū)域醫(yī)療資源極為短缺,可以考慮建新醫(yī)院。如果某個區(qū)域有不少醫(yī)療機構(gòu),功能定位、服務(wù)水平還存在欠缺,不能充分滿足老百姓需求,或者機構(gòu)自身生存存在問題,可以考慮通過兼并或改造性建設(shè),讓其成為大型公立醫(yī)院一個分院,如此可把現(xiàn)有資源充分利用起來。

    三是多院區(qū)在功能、結(jié)構(gòu)上一定要有差異化、特色化的布局,這也符合功能轉(zhuǎn)換的需要,而不是簡單地把一家醫(yī)院復(fù)制成兩家、三家。總院可定位為實力很強的綜合醫(yī)院,分院可以以某些重點學(xué)科、重點??茷橹鞔蛟鞂?铺厣?,或結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V設(shè)置學(xué)科。

    四是多院區(qū)發(fā)展管理資源、成本都會增加,如何做好效率和效益的統(tǒng)一很重要。醫(yī)院要在管理上創(chuàng)新,建立良好的運行機制,特別是借助信息化,降低運行成本。

    只有做好這四點,才能發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。需要強調(diào)的是,分院區(qū)建設(shè)一定要搞清楚目的是什么,要從滿足老百姓需求、醫(yī)改要求、自身能力提升等方面,布局分院區(qū)。分級診療是醫(yī)改的重中之重,院區(qū)建設(shè)要和分級診療制度緊密結(jié)合,要和未來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的要求結(jié)合,只有這樣才符合高質(zhì)量發(fā)展的要求。

    同一法人是標準

    所謂一個法人就是人財物必須全部歸主院所有,地方政府請大醫(yī)院辦院并不算在其中。一證多址就是把同一法人用行政管理制度固化下來,多院區(qū)用一個執(zhí)業(yè)許可證,同時對分院區(qū)進行單獨副本登記管理,注明各院區(qū)執(zhí)業(yè)范圍和診療科目。

    由于一院多區(qū)本質(zhì)上是一家醫(yī)療機構(gòu),因此應(yīng)在政策上進行優(yōu)化,提供更加簡化的管理程序,建立更加適合醫(yī)院發(fā)展的快捷通道。如醫(yī)療技術(shù)管理方面,非限制性醫(yī)療技術(shù),分院與主院區(qū)同步分級管理。限制類醫(yī)療技術(shù),分院區(qū)單獨準入管理,提供申報綠色通道。等級評審、績效考核、人員流動等都應(yīng)是一體化管理,規(guī)培基地、考試基地、國家中心等,原單位承擔(dān)的功能,分院區(qū)同樣可以享有。

    如分院區(qū)不單獨進行校驗管理,按照主院區(qū)檢驗期,各院區(qū)統(tǒng)一檢驗。等級評審、績效考核也應(yīng)一體化進行。此外,盡管是非獨立法人,在不同行政區(qū)域辦分院,也應(yīng)遵循屬地化管理原則。

    區(qū)別擴容與擴張

    從另一個層面講,公立醫(yī)院規(guī)劃布局不是醫(yī)院的責(zé)任,是政府責(zé)任,所以政府要對符合一院多區(qū)發(fā)展條件的醫(yī)院進行支持和扶持,對于不符合條件的要堅決予以控制。多院區(qū)建設(shè)一定要和高質(zhì)量發(fā)展及優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的打造相匹配,不能脫離了這個根本。

    目前地方政府在城市發(fā)展中,有吸引大型公立醫(yī)院去新區(qū)建分院的沖動,屬于先配置資源,然后再去吸引投資、誘導(dǎo)需求。醫(yī)療不能遵循這個規(guī)律,醫(yī)療遵循的規(guī)律,是哪里有現(xiàn)實需求或者需求滿足程度不高,就去哪里布局。因此,未來要把醫(yī)院建設(shè)納入對政府的績效考核和問責(zé)中,如果醫(yī)院經(jīng)營不善,要追究地方政府責(zé)任。

    醫(yī)院的沖動是考慮規(guī)模體量的擴大、市場占有率的擴大,如果盲目建設(shè)、攤大餅,對醫(yī)院能力的提升貢獻率會很有限??傮w而言,國家對多院區(qū)發(fā)展的支持是附條件的支持,而不是完全開放,打開一個毫無節(jié)制的窗口。

    在我看來,多院區(qū)建設(shè)要遵循兩個重要原則——因地制宜和因時制宜。未來不一定有全國性疫情,但可能存在局部疫情。某些地方不一定是疫情,比如自然災(zāi)害比較多,或者有交通要道,發(fā)生事故較多,這些地方可以布局相關(guān)專業(yè)的院區(qū)。

    換句話說,布局院區(qū)最終要依據(jù)區(qū)域的需求,要看區(qū)域醫(yī)療體系在功能上有沒有短板和弱項,如果有,就去加強。

    大型公立醫(yī)院應(yīng)在完成疫情防控主導(dǎo)作用的基礎(chǔ)上,聚焦主責(zé)主業(yè)和疑難重癥救治任務(wù),二者有機結(jié)合,才是一院多區(qū)核心目的。

    另一個問題是三醫(yī)聯(lián)動。政府在建設(shè)新院區(qū)時,首先要明確醫(yī)院的功能定位,然后把醫(yī)保政策、物價政策、人員政策等一一明確下來,然后再開工建設(shè),而不是相反。目前不少醫(yī)院在建設(shè)前,各項政策都未明確,等建成后,再去和各部門溝通、談判,爭取政策,成本會非常高。

    因此,三醫(yī)無法真正聯(lián)動,歸根結(jié)底是政策的頂層設(shè)計和規(guī)劃沒有做好,政府需要在建設(shè)之前就把各項工作做好,建成后各方按照契約精神,各自履行責(zé)任。

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