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    一院多區(qū):新政前夜

    2021-10-13 00:38:22劉文生
    中國醫(yī)院院長 2021年17期
    關(guān)鍵詞:院區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療

    文/本刊記者 劉文生

    規(guī)范性文件發(fā)布在即,公立醫(yī)院“一院多區(qū)”發(fā)展路在何方?

    對不少醫(yī)務(wù)人員來說,有一個地方,注定讓他們終生難忘。

    2021年4月8日,武漢解封一周年紀(jì)念日,不少醫(yī)生護(hù)士在朋友圈曬出了那個具有特殊意義的地方,“同濟(jì)中法新城院區(qū)”“武漢協(xié)和西院”等名字被頻頻提及。那是他們曾經(jīng)戰(zhàn)斗過的地方,那里承載著一個醫(yī)者崇高的使命、尊嚴(yán)與榮耀。

    歷史記住了一切,記下了每一位醫(yī)者的名字和故事,而那些醫(yī)院的名字也將作為特定的符號而被銘記。不僅如此,同濟(jì)中法新城院區(qū)、武漢協(xié)和西院等一個個在抗疫中響當(dāng)當(dāng)?shù)拿?,也將為推動我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)。

    “像武漢同濟(jì)醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院等,都是一個主體多個院區(qū)。在發(fā)生新冠肺炎疫情時,可以快速征用一個單獨(dú)院區(qū),把它轉(zhuǎn)換成重癥患者收治的定點(diǎn)醫(yī)院。這可能是下一步綜合醫(yī)院發(fā)展的方向。”2020年5月,時任國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝對實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院“一院多區(qū)”發(fā)展提出了創(chuàng)新觀點(diǎn),引起了行業(yè)廣泛關(guān)注,“一院多區(qū)”成為行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

    2021年2月舉行的全國醫(yī)療管理工作會議則進(jìn)一步明確提出,研究出臺引導(dǎo)大型公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展的政策,既要控制單體機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)展,又要引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增、區(qū)域布局協(xié)調(diào)發(fā)展。

    2021年6月4日國辦印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號,以下簡稱“18號文”)再次明確,支持部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上,適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū),發(fā)生重大疫情時迅速轉(zhuǎn)換功能。

    這是國家層面首次在政策中明確提出支持公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū),如此高規(guī)格的文件“一錘定音”,為衛(wèi)生健康行政部門出臺相關(guān)政策及公立醫(yī)院分院區(qū)建設(shè)發(fā)展提供了遵循。

    記者從有關(guān)消息源了解到,目前規(guī)范公立醫(yī)院多院區(qū)建設(shè)發(fā)展的文件已完成意見征求,在可預(yù)期的時間內(nèi)將會發(fā)布,屆時,公立醫(yī)院一院多區(qū)的概念、功能定位、執(zhí)業(yè)管理、管理機(jī)制等都將一一明確。

    現(xiàn)實(shí)需求

    疫后補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板,為公立醫(yī)院一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展創(chuàng)造了全新的機(jī)遇,但從更深層的角度剖析,在時下建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的總體要求下,公立醫(yī)院發(fā)展一院多區(qū)更具現(xiàn)實(shí)意義。

    國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預(yù)防控制局前不久聯(lián)合發(fā)布的《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》(以下簡稱《實(shí)施方案》)指出,目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性問題依然突出,如公共衛(wèi)生體系亟待完善,重大疫情防控救治能力不強(qiáng);優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足,區(qū)域配置不均衡……

    目前,我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展存在醫(yī)療資源總量不足,尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布不均、結(jié)構(gòu)不合理等問題,醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展不能滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。

    一定程度上,三級公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)得分情況可以印證上述現(xiàn)狀。

    國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》指出,三級公立醫(yī)院發(fā)展不平衡的問題仍然突出,從區(qū)域發(fā)展看,華北、華東、中南地區(qū)以及西南地區(qū)的四川和重慶三級公立醫(yī)院整體指標(biāo)較好,東北、西北、西南地區(qū)(除四川、重慶外)整體偏弱。

    住院患者跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象仍然存在,2019年全國三級公立醫(yī)院異地就醫(yī)患者588.2萬例,占年度出院患者的6.74%,惡性腫瘤化療、肺炎、腦梗死、慢性缺血性心臟病等是省外就醫(yī)的主要疾病,流出患者數(shù)量最多的省份為安徽、河北、江蘇、浙江和河南。住院患者流入最多省份前5位是上海、北京、江蘇、浙江和廣東,共占全國異地就醫(yī)患者的52.7%。

    《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》顯示,2019年我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù),東部為176.9萬人,中部為110.8萬人,西部為98.8萬人;2019年我國800張以上床位醫(yī)院數(shù),東部為841家,中部為664家,西部為502家;2019年我國每10萬人擁有的三級醫(yī)院數(shù),北京以0.488家居全國第一,中部省份湖北為0.229家,而西部省份甘肅僅為0.155家。

    數(shù)據(jù)反映出,我國東中西部之間醫(yī)療資源分布存在不平衡性,這不能適應(yīng)當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展的要求。

    在此背景下,黨中央、國務(wù)院決策部署,加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局,充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射帶動作用,圍繞提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平,陸續(xù)推出系列政策。無論是推進(jìn)國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè),還是實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展,其實(shí)質(zhì)都是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下延。

    《實(shí)施方案》強(qiáng)調(diào),要通過建設(shè)高水平醫(yī)院分中心、分支機(jī)構(gòu)、一院多區(qū)等方式,定向放大國家頂級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

    實(shí)際上,無論是分中心、分支機(jī)構(gòu)還是一院多區(qū),都并非近年來興起的新生事物,其發(fā)展經(jīng)歷了起步、發(fā)展和積淀過程,積累了諸多有益經(jīng)驗(yàn),也還存在一些亟待解決的問題?;仡櫚l(fā)展歷程,這些探索和創(chuàng)新,為一院多區(qū)政策的制定奠定了扎實(shí)的實(shí)踐與理論基礎(chǔ)。

    在時下建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的總體要求下,公立醫(yī)院發(fā)展一院多區(qū)更具現(xiàn)實(shí)意義。

    積淀與演進(jìn)

    我國一院多區(qū)發(fā)展最早可追溯到醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展雛形時期。

    20世紀(jì)80年代初期,鑒于醫(yī)療衛(wèi)生資源的匱乏,國家提出醫(yī)療聯(lián)合體的形式,大醫(yī)院支持偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層建設(shè)工作。該模式下,各醫(yī)院以技術(shù)為紐帶開展合作,這種松散的模式并未涉及產(chǎn)權(quán)問題,類似當(dāng)前的幫扶。

    我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布不均、結(jié)構(gòu)不合理等問題突出

    自20世紀(jì)90年代中后期開始,至21世紀(jì)第一個5年,在市場經(jīng)濟(jì)浪潮下,公立醫(yī)院迎來集團(tuán)化發(fā)展階段。這個階段的集團(tuán)化多是在政府支持下,醫(yī)院主動開展的市場拓展,以松散型和半松散型的托管、合作辦院為主。

    集團(tuán)化探索初始階段,影響較大的當(dāng)屬南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)。1996年底,在原南京市衛(wèi)生局主持下,南京三級市屬醫(yī)院鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院,走出了探索的一步,組建了全國第一家醫(yī)院集團(tuán)——南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)。

    按照規(guī)劃,鼓樓醫(yī)院作為大型綜合性醫(yī)院,可有力地支持??漆t(yī)院的發(fā)展;而兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院則可發(fā)揮其??苾?yōu)勢的特長,彌補(bǔ)鼓樓醫(yī)院發(fā)展的短板。

    1998年起,青島市市立醫(yī)院啟動改革,通過兼并重組、資產(chǎn)置換等方式,先后合并了青島市東部醫(yī)院和青島市人民醫(yī)院等8個醫(yī)療單位,開啟集團(tuán)化發(fā)展模式。

    與此同時,在南方的羊城,黃埔區(qū)政府也與原中山醫(yī)科大學(xué)簽訂了合作協(xié)議,由原中山醫(yī)科大學(xué)委托中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“中山一院”)全面經(jīng)營黃埔區(qū)人民醫(yī)院?!堆虺峭韴蟆吩鴪蟮肋^這樣一個有趣的故事:

    1998年,時任廣州市黃埔區(qū)區(qū)長周慶強(qiáng)與時任中山醫(yī)科大學(xué)校長黃潔夫相約打網(wǎng)球,球場上,周慶強(qiáng)講出了自己的苦惱——黃埔區(qū)是廣州工業(yè)港口區(qū),離中心城區(qū)較遠(yuǎn),居民看病是個大問題,當(dāng)?shù)刈畲蟮狞S埔區(qū)人民醫(yī)院,設(shè)備落后、技術(shù)水平差,很多問題解決不了。

    黃潔夫說:“你把醫(yī)院給我吧,我來給你辦!”周慶強(qiáng)干脆地回答:“好!給你!”黃潔夫問:“要人、財、物統(tǒng)統(tǒng)都給,你舍得嗎?”“當(dāng)然舍得!反正是給老百姓看??!”周慶強(qiáng)提出4個條件:辦好醫(yī)院;不能裁員;辦成三級醫(yī)院(當(dāng)時為二級醫(yī)院);提高醫(yī)生福利。

    2000年1月,中山醫(yī)科大學(xué)黃埔醫(yī)院掛牌,中山一院首批派出60多名專家教授和業(yè)務(wù)骨干進(jìn)駐黃埔醫(yī)院。

    部屬醫(yī)科大學(xué)與地方政府合作建設(shè)地方醫(yī)院,書寫了合作辦醫(yī)新的歷史,這無疑是一次大膽的嘗試,但也為改革探索出了一條新路。

    相比之下,2002年10月,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(以下簡稱“盛京醫(yī)院”)全面接管原中國醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院,就顯得易于操作,系統(tǒng)內(nèi)的兼并可以很順暢地解決資產(chǎn)歸屬問題,附屬三院也很快成為盛京醫(yī)院獨(dú)資擁有的直屬滑翔院區(qū)。

    不同類型的醫(yī)療集團(tuán)蜂擁而起,但面臨的困境也日漸顯現(xiàn)。

    由于3家醫(yī)院并未實(shí)現(xiàn)人、財、物的統(tǒng)一,仍是各自“分灶吃飯”,早先風(fēng)頭無兩的南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)漸漸褪去了光芒。2004年,時任南京市口腔醫(yī)院院長方如平接受采訪時坦言,集團(tuán)成立后,3家醫(yī)院都保留有龐大的藥房,設(shè)備無法共享,會診依然要通過院際關(guān)系來協(xié)調(diào),檢查檢驗(yàn)結(jié)果互不通用。

    他認(rèn)為,醫(yī)療集團(tuán)無法“緊密”的根本原因是3 家醫(yī)院沒有實(shí)現(xiàn)利益共享。

    人、財、物不能統(tǒng)一管理,就無法真正實(shí)現(xiàn)利益共享,而不能利益共享,醫(yī)療集團(tuán)就失去了賴以生存與發(fā)展的根基。這是當(dāng)時,乃至當(dāng)下松散型醫(yī)聯(lián)體普遍面臨的困境。

    南京鼓樓醫(yī)院顯然也意識到了這個問題。2003年,其會同南京市金陵藥業(yè),出資并購了原宿遷市人民醫(yī)院,邁出跨地區(qū)經(jīng)營的步伐,相比之前的南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán),這是一種更為緊密的形式,南京鼓樓醫(yī)院輸出管理、技術(shù)后,宿遷市人民醫(yī)院煥發(fā)了生機(jī)。

    與南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)形成鮮明對比的是青島市市立醫(yī)院集團(tuán)。2006年,青島市市立醫(yī)院集團(tuán)形成青島市市立醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院東院、青島市皮膚病防治院、青島市北九水療養(yǎng)院4個院區(qū)一體化運(yùn)營管理的架構(gòu)。經(jīng)過多年的發(fā)展,目前其編制床位達(dá)到4180張,門急診量、手術(shù)量位列全國前80位,已成為膠東半島一支強(qiáng)大的醫(yī)療力量。

    另一邊,中山一院與區(qū)級醫(yī)院的故事也發(fā)生了曲折。接管之初,由于機(jī)制體制原因,雙方采取所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的管理模式,即所有權(quán)歸黃埔區(qū)政府,經(jīng)營權(quán)歸原中山醫(yī)科大學(xué)。這樣的改革,學(xué)校和醫(yī)院認(rèn)為“是幫別人養(yǎng)孩子”,投入積極性不高,醫(yī)院發(fā)展緩慢。

    為解開此癥結(jié),2002年中山醫(yī)科大學(xué)與中山大學(xué)合并后,與黃埔區(qū)政府簽訂補(bǔ)充協(xié)議,后者將原黃埔區(qū)人民醫(yī)院整體永久移交給中山大學(xué),成為“中山一院黃埔院區(qū)”。這樣,黃埔醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)完全歸屬中山一院,徹底解決了困擾黃埔醫(yī)院發(fā)展的體制問題。

    呂富榮重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長

    體制問題解決了,兩家人真正成了一家人,人員招聘和培養(yǎng)、流動、內(nèi)部管理完全打通,中山一院黃埔院區(qū)邁上了發(fā)展快車道。

    自建興起

    由于醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低,2005年,原衛(wèi)生部提出,要解決這兩個難題,主要靠政府,而不是走市場化的道路。衛(wèi)生部門強(qiáng)調(diào)政府辦醫(yī)的主體責(zé)任。

    風(fēng)向變了。更多醫(yī)院開始走上自建道路。

    早在2003年,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“重醫(yī)附一院”)就開始著手布局新院區(qū)。該院副院長呂富榮回憶,2001年重慶市在渝北區(qū)設(shè)立北部新區(qū)(現(xiàn)屬兩江新區(qū))后,鑒于新區(qū)醫(yī)療資源匱乏,2003年當(dāng)?shù)卣詢?yōu)惠政策向重醫(yī)附一院劃撥240畝左右土地,希望其建立分院區(qū)。

    雙方達(dá)成共識,新院開建。2008年,重醫(yī)附一院在北部新區(qū)全額獨(dú)資建設(shè)的直屬分院金山醫(yī)院VIP部開業(yè)。由于新區(qū)集聚了大量外資、臺資企業(yè),金山醫(yī)院定位國際醫(yī)院,形成“小綜合、大??啤钡陌l(fā)展格局,后被授予重慶市臺商臺胞定點(diǎn)醫(yī)院、重慶涉外醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。

    2008年,重醫(yī)附一院在北部新區(qū)全額獨(dú)資建設(shè)的直屬分院金山醫(yī)院VIP 部開業(yè)。

    2012年,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)奠基,規(guī)劃床位1000 張。

    同樣是在2003年,重醫(yī)附一院在主城區(qū)26公里外的璧山縣青杠街道轄區(qū)內(nèi),先后買下千畝土地,準(zhǔn)備開辦老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)。這便是日后的青杠老年護(hù)養(yǎng)中心。由于當(dāng)時政策并不明朗,該項(xiàng)目進(jìn)展緩慢,直到2009年成為國家發(fā)改委基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目后,院區(qū)才正式動工,2012年重醫(yī)附一院全資興建的青杠老年護(hù)養(yǎng)中心正式運(yùn)行,其也成為第一家由國家發(fā)改委批準(zhǔn)、大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

    2007年,盛京醫(yī)院宣布將投資10億元,在沈北新區(qū)興建沈北院區(qū)。該院區(qū)2011年開工建設(shè),2016年投入運(yùn)營,總規(guī)劃占地面積23.5萬平方米,設(shè)置床位800張,其中綜合病房開放床位200張,康復(fù)中心開放床位600張,成為東北三省最大的康復(fù)中心。

    先行者探路不止,政府在其中扮演著越來越重要的角色。

    2009年2月,上海市啟動改變?nèi)嗅t(yī)療格局的郊區(qū)三級綜合醫(yī)院建設(shè)“5+3+1”工程,引入長征、仁濟(jì)、六院、華山、瑞金等三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,在浦東、南匯(原)、閔行、寶山、嘉定5個區(qū),建設(shè)各600張床位規(guī)模的三級綜合性醫(yī)院。

    上海的效率是驚人的。至2012年底,“5+3+1”工程項(xiàng)目已基本投入使用。市、區(qū)兩級政府合力投資興建的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(以下簡稱“華山醫(yī)院”)北院總建筑面積7.2萬平方米,擁有門診樓、醫(yī)技樓、住院樓、傳染病樓和綜合樓5幢主體建筑,核定床位600張,這是華山醫(yī)院自2006年在上海浦東金橋開辦第一家直屬分院后,擁有的第二家分院。

    2012年,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”)光谷院區(qū)奠基,該院位于光谷生物城醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園,規(guī)劃占地面積250畝,規(guī)劃床位1000張。次年,同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)破土動工,該院區(qū)一期規(guī)劃建筑總面積約15萬平方米,總投資8.21億元,由德國著名設(shè)計(jì)師科索設(shè)計(jì),7個庭院式小院建筑風(fēng)格,極大地方便了患者就醫(yī)。

    同濟(jì)醫(yī)院于2013年便提出“一體化管理、同品質(zhì)醫(yī)療”的多院區(qū)管理模式,即外觀設(shè)計(jì)一體化、管理模式一體化、人力資源一體化、信息支持一體化、后勤保障一體化。3個院區(qū)同一法人,人財物統(tǒng)一管理,績效管理實(shí)行統(tǒng)分結(jié)合。

    彼時,誰也不會料到,就是這兩個院區(qū),將在2020年的戰(zhàn)疫中成為核心戰(zhàn)場,發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

    2013年,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“南大一附院”)著手建設(shè)象湖院區(qū),該院區(qū)占地面積490畝,總建筑面積67萬平方米,一期建筑面積43萬平方米,投資20.6億元,編制床位3200張,超過主院區(qū)的2900張。

    自2005年起,大型公立醫(yī)院自建院區(qū)的案例越來越多,松散的集團(tuán)化模式漸漸退潮,或以新的姿態(tài)再次出現(xiàn)。

    2013年,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)破土動工,一期規(guī)劃建筑面積約15 萬平方米。

    走向緊密

    2010年以后,為解決我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡,特別是基層人才缺乏的難題,在政策指引、政府支持下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作、兼并等形式日漸多樣。

    2013年,為緩解本院“一床難求”困境,江蘇省人民醫(yī)院與南京市第二醫(yī)院簽訂協(xié)議,在產(chǎn)權(quán)、所有權(quán)、行政歸屬權(quán)不變的前提下,前者在后者新綜合醫(yī)技大樓開設(shè)10個病區(qū)450張病床,建立江蘇省人民醫(yī)院二院院區(qū)。不同行政隸屬關(guān)系醫(yī)院間合作模式的探索,讓行業(yè)看到了公立醫(yī)院之間更多合作形式的可能性。

    也是在這一階段,各地探索的托管、醫(yī)聯(lián)體等合作形式如雨后春筍般涌現(xiàn)。2017年國辦發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》總結(jié)、肯定了這一做法,并提出了城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)?坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種醫(yī)聯(lián)體模式,引導(dǎo)各級醫(yī)院積極參與。

    2018年5月,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布消息稱,全國所有三級公立醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè),分級診療效果逐步顯現(xiàn)。

    醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中,“形式大于內(nèi)容”“跑馬圈地”等聲音不絕于耳,醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸漸意識到,法人資格、資產(chǎn)歸屬、行政隸屬、職工身份等保持獨(dú)立的情況下,醫(yī)聯(lián)體單位成員之間并未打破利益藩籬,很難一盤棋發(fā)展。

    緊密型醫(yī)聯(lián)體得到政府大力鼓勵,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)、醫(yī)保分配權(quán)等有效融合,成為新的趨勢。

    與此同時,國家層面也轉(zhuǎn)變思路,希望構(gòu)建以國家醫(yī)學(xué)中心為引領(lǐng)、國家區(qū)域醫(yī)療中心為骨干的國家、省、市、縣四級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心在臨床研究、人才培養(yǎng)、技術(shù)轉(zhuǎn)化、技術(shù)輻射和管理示范等方面的作用,解決醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡的問題。

    另一方面,大型公立醫(yī)院往往地處城市核心位置,隨著業(yè)務(wù)量的不斷增加,空間成為發(fā)展最大障礙,醫(yī)院迫切需要開辟新的空間,實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的擴(kuò)容布局。而隨著城市化進(jìn)程加快,各地新區(qū)噴薄而出,政府通過優(yōu)惠政策吸引配套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成為必然,這也為公立醫(yī)院拓展提供了良機(jī)。

    如此背景,加之疫后補(bǔ)短板建設(shè)的催生,政府交鑰匙工程(院府合作)、醫(yī)院新建院區(qū)等漸漸成為主流。

    總體而言,從20世紀(jì)90年代的集團(tuán)化發(fā)展,21世紀(jì)初的新建探索,再到后來的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),及目前更為緊密甚至完全自建的模式,醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展演進(jìn)邏輯是松散、半松散,緊密、再緊密,一體化發(fā)展的。

    華山醫(yī)院形成了本院、北院、浦東院區(qū)、虹橋院區(qū)一院多區(qū)的發(fā)展格局。

    從中山一院東院(原黃埔院區(qū))的發(fā)展歷程可以看出這種趨勢,上?!?+3+1”工程亦然。

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(以下簡稱“仁濟(jì)醫(yī)院”)南院自2012年12月開業(yè)后,依托仁濟(jì)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與深厚文化底蘊(yùn),以“名醫(yī)戰(zhàn)略、特色???、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、精細(xì)管理”為辦院方針,實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展。

    仁濟(jì)醫(yī)院副院長張繼東告訴記者,2020年仁濟(jì)醫(yī)院南院整建制并入仁濟(jì)醫(yī)院,不再是一家獨(dú)立建制的醫(yī)院。同時,閔行區(qū)政府將兩個地塊共61畝土地供應(yīng)仁濟(jì)醫(yī)院,用于南院區(qū)醫(yī)療綜合樓項(xiàng)目建設(shè)和發(fā)展備用地預(yù)留。

    同是2012年12月投入運(yùn)營的華山醫(yī)院北院亦取得矚目成績。華山醫(yī)院在北院開放內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中西醫(yī)結(jié)合科等37個科室,已成為上海市西北部區(qū)域性醫(yī)療中心。

    雖然華山醫(yī)院與北院實(shí)行一體化運(yùn)行、同質(zhì)化管理,但由于醫(yī)院資產(chǎn)為市、區(qū)兩級政府所有,兩家醫(yī)院并未非真正意義上的“一家人”,北院進(jìn)一步發(fā)展受到掣肘。

    華山醫(yī)院副院長馬昕透露,獲批國家傳染病醫(yī)學(xué)中心后,醫(yī)院規(guī)劃將醫(yī)學(xué)中心實(shí)體設(shè)在北院,目前醫(yī)院正積極與政府溝通,希望通過資產(chǎn)劃撥實(shí)現(xiàn)與北院的進(jìn)一步融合發(fā)展。

    目前,華山醫(yī)院形成了本院、北院、浦東院區(qū)、虹橋院區(qū)的一院多區(qū)發(fā)展格局,4個院區(qū)在學(xué)科布局上各有側(cè)重,體現(xiàn)出顯著的差異化和特色化。

    醫(yī)院總院定位為疑難復(fù)雜疾病診治中心,充分發(fā)揮區(qū)域優(yōu)勢,體現(xiàn)樞紐地位。

    浦東院區(qū)坐落于上海浦東金橋地區(qū),2006年投入運(yùn)營,是華山醫(yī)院直屬院區(qū),由于該院區(qū)國際社區(qū)的配套醫(yī)療機(jī)構(gòu),主要解決周邊外籍人士的就醫(yī)問題,因此以輕醫(yī)療為主,目前搭建了皮膚激光、康復(fù)、健康管理、腫瘤、運(yùn)動創(chuàng)傷五大特色中心,提供健康管理服務(wù)和名醫(yī)工作室專家預(yù)約服務(wù)。

    北院建設(shè)目的是補(bǔ)齊區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的短板,為上海北部城郊區(qū)域性醫(yī)療中心,因此定位為三級綜合性醫(yī)院。該院區(qū)配置了MRI、CT、DSA等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,在醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展、教學(xué)科研、人才隊(duì)伍建設(shè)方面?zhèn)鞒心冈禾厣?,華山醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、感染科等國家重點(diǎn)學(xué)科重點(diǎn)??凭诒痹洪_設(shè)。

    虹橋院區(qū)選址于虹橋國際交通樞紐,占地100畝,總建筑面積13萬平方米,2018年投入運(yùn)營,設(shè)床位數(shù)800張,重點(diǎn)打造以神經(jīng)疾病為鏈條的特色學(xué)科生態(tài)。目前該院區(qū)正在大力推進(jìn)國家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心、長三角創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心、大虹橋區(qū)域醫(yī)療中心三大中心建設(shè)。

    定義與邊界

    華山醫(yī)院樹立了一院多區(qū)發(fā)展的樣板,類似的案例并不鮮見。目前公立醫(yī)院管理者如何認(rèn)識一院多區(qū)?該如何推進(jìn)一院多區(qū)建設(shè)和發(fā)展?建設(shè)和發(fā)展過程中存在哪些困境?

    為了解管理者們的真實(shí)想法,2021年6—8月,《中國醫(yī)院院長》舉辦了一院多區(qū)發(fā)展系列研討會與實(shí)地調(diào)研活動,數(shù)十位醫(yī)院管理者與相關(guān)研究專家參與了活動,并就一些關(guān)鍵問題達(dá)成共識,對發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)與風(fēng)險交換了意見,還表達(dá)了對政策盡快出臺的迫切希望。

    公立醫(yī)院開展一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展的動因是什么?對于此問題,管理者們的答案高度一致。

    院本部長期受限于空間不足、交通擁堵等問題,原有的院區(qū)規(guī)模已不能滿足廣大患者的就診需求,接診能力已趨于飽和,醫(yī)院突破發(fā)展問題亟待解決;伴隨城市化進(jìn)程的加快,出現(xiàn)了大量的人口遷移,新城區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求大量增加;群眾醫(yī)療服務(wù)需求日益增加,醫(yī)院提供充足醫(yī)療服務(wù)的壓力較大,急需增加床位、擴(kuò)大規(guī)模以及發(fā)展新院區(qū)來滿足患者醫(yī)療需求;一院多區(qū)是很多醫(yī)院發(fā)展學(xué)科的必由之路,受限于老院區(qū)的地理空間,學(xué)科發(fā)展必須要拓展新的空間。

    同濟(jì)醫(yī)院黨委副書記廖家智將之總結(jié)為3條:醫(yī)院發(fā)展空間受限,服務(wù)量超負(fù)荷,高床位使用率;地方政府建設(shè)新區(qū),政策性吸引配套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源;醫(yī)院有余力、有意愿、有需求建設(shè)或兼并新院區(qū)。

    如何定義一院多區(qū)?管理者也給出了基本一致的答案。

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院黨委書記辛有清認(rèn)為,一院多區(qū)是指擁有兩個或兩個以上院區(qū)的醫(yī)院,院區(qū)間擁有共同的法定代表人,人財物實(shí)行一體化管理,在此基礎(chǔ)上開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動。

    在廖家智看來,一院多區(qū)的核心要素包括:一家醫(yī)院,同一法人,資產(chǎn)屬于同一醫(yī)院;擁有兩個或兩個以上法律認(rèn)可的執(zhí)業(yè)院區(qū);人財物高度統(tǒng)一規(guī)劃、合理分配;醫(yī)教研業(yè)務(wù)一體化管理,資源內(nèi)部流通無障礙。

    2021年6—8月,《中國醫(yī)院院長》舉辦了一院多區(qū)發(fā)展系列研討會與實(shí)地調(diào)研活動。

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記陳勇認(rèn)為,“一院”是指一家醫(yī)院,即行政隸屬、經(jīng)費(fèi)來源、機(jī)構(gòu)名稱、法人代表、黨政班子完全一致;“多區(qū)”是指一家醫(yī)院有兩個以上注冊地點(diǎn)同時開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

    北京積水潭醫(yī)院黨委副書記吳國安認(rèn)為,一院多區(qū)是一個法人單位,多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn),人財物統(tǒng)一管理。

    也就是說,管理者們將一院多區(qū)嚴(yán)格限定在了同一法人單位和人財物等資產(chǎn)全部歸本院所有的范圍之內(nèi),緊密型醫(yī)聯(lián)體、托管甚至院府合作的交鑰匙工程等皆不屬于一院多區(qū)范疇。

    有管理者特別提出,如北京大學(xué)第三醫(yī)院崇禮院區(qū),由于是跨省建設(shè)院區(qū),受體制限制,其只能保持獨(dú)立法人地位,以全面托管的形式建設(shè)和運(yùn)營,并不能算作真正意義上的一院多區(qū)。

    關(guān)于一院多區(qū)與緊密型醫(yī)聯(lián)體的關(guān)系,上海市第六人民醫(yī)院黨委副書記范小紅認(rèn)為,緊密型醫(yī)聯(lián)體以統(tǒng)一管理為紐帶,堅(jiān)持資產(chǎn)歸屬不變、獨(dú)立法人不變、功能不變、財政投入不變、職工身份不變,核心醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、考核權(quán)和分配權(quán)。而一院多區(qū)是一個法人單位,各院區(qū)所有權(quán)、使用權(quán)、管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)統(tǒng)一。

    廖家智華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院黨委副書記

    2019年,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院象湖院區(qū)試運(yùn)行。

    她還談到了一院多區(qū)與分級診療的關(guān)系,“多院區(qū)發(fā)展將帶來同質(zhì)化醫(yī)療、同質(zhì)化管理的有序‘移植’。技術(shù)和管理的同步下沉,是分級診療制度建設(shè)的有力保障,解決了屬地患者分級轉(zhuǎn)診的可及性與便利性?!?/p>

    廖家智就特別強(qiáng)調(diào),區(qū)分二者的關(guān)鍵是看是否為獨(dú)立法人,一院多區(qū)各院區(qū)為非獨(dú)立法人,而醫(yī)聯(lián)體為多家醫(yī)療單位的聯(lián)合體,即使緊密型醫(yī)聯(lián)體人財物統(tǒng)一管理,醫(yī)保統(tǒng)籌支付,各成員單位也保留了相應(yīng)的獨(dú)立法人資格。

    一院多區(qū)建設(shè)應(yīng)具備怎樣的基礎(chǔ)條件?遵循怎樣的原則?

    管理者給出的答案是:符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,規(guī)模要適度,醫(yī)院人力資源和技術(shù)資源可承受。陳勇表示,一院多區(qū)必須符合政府的區(qū)域發(fā)展規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,按政府要求進(jìn)行,不應(yīng)該允許公立醫(yī)院從自身利益考慮擅自實(shí)行一院多區(qū)發(fā)展。

    有院長認(rèn)為,公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)學(xué)科人才儲備實(shí)事求是地擴(kuò)大規(guī)模,防止人才稀釋現(xiàn)象,原則上分步推進(jìn),不應(yīng)超過原有床位的2/3。

    關(guān)于一院多區(qū)的命名,管理者認(rèn)為,因?yàn)橐辉憾鄥^(qū)的行政隸屬、經(jīng)費(fèi)來源、機(jī)構(gòu)名稱、法人代表、黨政班子完全一致,因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式名稱在各院區(qū)應(yīng)該完全一致,只是在需要具體說明是哪個院區(qū)時,可在正式名稱后用“()”標(biāo)注具體院區(qū)。即主院區(qū)名稱+XX(地名、方位)院區(qū)/分院,如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)。

    調(diào)研中,管理者最為關(guān)心的話題之一,是一院多區(qū)的執(zhí)業(yè)登記、校驗(yàn)、評審與績效考核等。

    廖家智表示,歸屬同一法人的醫(yī)院,不同院區(qū)應(yīng)共用一份執(zhí)業(yè)許可,共同參與等級評審、公立醫(yī)院績效考核,校驗(yàn)及特殊技術(shù)按分院區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行。

    有管理者建議,院區(qū)的設(shè)置、執(zhí)業(yè)登記、校驗(yàn)、評審、醫(yī)療技術(shù)管理甚至醫(yī)保制度銜接,應(yīng)當(dāng)允許使用核心院區(qū)的資源,適當(dāng)簡化流程,探索建立申報備案制。探索建立執(zhí)業(yè)登記的副本制度。

    陳勇建議,一院多區(qū)應(yīng)按照同一行政隸屬關(guān)系設(shè)置審批,執(zhí)業(yè)登記在“一院”的人員在該院“多區(qū)”執(zhí)業(yè)不應(yīng)按多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理,“一院”校驗(yàn)結(jié)果“在多區(qū)”通用;等級評審應(yīng)該“一院”評審“多區(qū)”同查,以各區(qū)均能達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)確定“一院”的等級,而不是以最好的院區(qū)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)確定“一院”的等級;績效考核方面,應(yīng)將多個院區(qū)作為一個整體予以考核。

    記者了解到,以上關(guān)于一院多區(qū)的種種討論、建議與疑惑,都將在即將發(fā)布的政策中得到明確回應(yīng)。

    呼喚新政

    不是所有醫(yī)院都適合建分院,這是調(diào)研中管理者達(dá)成的共識。

    究竟什么樣的醫(yī)院適合建設(shè)發(fā)展多院區(qū)?“18號文”明確,是部分實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而究竟如何界定“實(shí)力強(qiáng)”,相信規(guī)范一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展的政策會給出答案??梢钥隙ǖ氖牵辉憾鄥^(qū)并非看上去那樣輕而易舉。其涉及規(guī)劃、投資、建設(shè)、運(yùn)營、管理等一系列復(fù)雜的環(huán)節(jié),任何一個環(huán)節(jié)出問題,都會讓醫(yī)院陷入困境。

    河南省睢縣中醫(yī)院提供了一個典型的負(fù)面案例。2021年3月,有媒體報道,睢縣中醫(yī)院裁員600人,百名醫(yī)護(hù)公開討薪。據(jù)悉,該院自2019年5月開始停發(fā)醫(yī)生護(hù)士績效、獎金,拖欠基本工資4個月,部分職工養(yǎng)老、住房公積金長達(dá)8年未發(fā)放。剖析原因,發(fā)現(xiàn)睢縣中醫(yī)院早已負(fù)債累累,而負(fù)債很大程度上來自于新院區(qū)的建設(shè)。

    媒體報道,睢縣中醫(yī)院新院區(qū)總投資9.65億元,開放床位1500張,國家下?lián)芙ㄔO(shè)資金2100萬元,省級配套200萬元,其余資金全部由中醫(yī)院自籌。同時,醫(yī)院29層的醫(yī)養(yǎng)中心未通過消防驗(yàn)收,無法投入使用,加之裝修時投入大量資金,致使醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)困難。

    睢縣中醫(yī)院的例子無疑為行業(yè)敲響了警鐘?!皣乙M快出臺相關(guān)政策,引導(dǎo)各地因地制宜布局多院區(qū),防止低水平重復(fù)建設(shè)?!眳胃粯s呼吁。

    事實(shí)上,一院多區(qū)發(fā)展面臨的不僅僅是資金層面的挑戰(zhàn)。四川大學(xué)華西醫(yī)院常務(wù)副院長黃勇就指出,院區(qū)建設(shè)缺乏一體化規(guī)劃(尤其是兼并托管院區(qū))、各院區(qū)功能定位不夠明晰、同質(zhì)化運(yùn)營管理難度大、行業(yè)管理配套政策支撐不夠等,都是公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展亟須解決的問題。

    南大一附院副院長曹力從5個方面對一院多區(qū)運(yùn)營管理的挑戰(zhàn)做了總結(jié)。

    一是一體化管理難度較大。一方面,發(fā)展多院區(qū)涉及各院區(qū)責(zé)權(quán)利的重新劃分,如何界定核心院區(qū)與其他院區(qū)的權(quán)利關(guān)系是一體化管理需要解決的關(guān)鍵問題;另一方面,一體化管理的重點(diǎn)在于醫(yī)教研等資源的整合,而這些資源在各院區(qū)的分散存在,增大了資源整合的難度;此外,各院區(qū)由于業(yè)務(wù)發(fā)展以及所在地域的不同,各院區(qū)績效分配機(jī)制的制定可能有差異,將影響各院區(qū)醫(yī)務(wù)人員對一體化管理的認(rèn)同。

    曹力南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長

    二是成本控制復(fù)雜性增強(qiáng)。一方面,多院區(qū)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中,各院區(qū)間資源要素(人力、設(shè)備、信息等)的共享必不可少,各類資源要素尤其是人力資源在流轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生成本的界定較為困難,這使得成本核算的復(fù)雜性增強(qiáng);另一方面,伴隨著規(guī)模增大,多院區(qū)醫(yī)院成本產(chǎn)生的環(huán)節(jié)也大為增加,醫(yī)院的運(yùn)行成本也隨之增大,這使得成本控制復(fù)雜性增強(qiáng)。

    三是醫(yī)療同質(zhì)化問題亟須重視。多院區(qū)醫(yī)療同質(zhì)化的關(guān)鍵在于各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的均一性,其主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療技術(shù)的同質(zhì)化。一方面,各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供模式(如醫(yī)療服務(wù)流程)的不一致以及醫(yī)療服務(wù)人員服務(wù)水平的參差不齊,可能導(dǎo)致各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差異;另一方面,由于各院區(qū)人員技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備等方面的差異,使得醫(yī)療服務(wù)提供能力不盡相同。

    四是醫(yī)院文化整合難度增大。一方面,由于不同院區(qū)的學(xué)科設(shè)置、功能定位以及地理位置等方面的原因,不同院區(qū)可能存在不同的醫(yī)院文化,而這些不同的醫(yī)院文化可能存在沖突。院區(qū)間的文化沖突,特別是合并而來的院區(qū),文化沖突會降低醫(yī)院運(yùn)行管理效率;另一方面,多院區(qū)醫(yī)院文化整合具體體現(xiàn)在不同院區(qū)物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化的整合上,實(shí)現(xiàn)以上4個文化層面的整合是一個長期并且十分復(fù)雜的過程。

    五是學(xué)科布局有待科學(xué)規(guī)劃。多院區(qū)學(xué)科布局調(diào)整,往往缺乏前瞻性和計(jì)劃性,經(jīng)過一段時間后,各院區(qū)間學(xué)科布局不合理的問題便可能暴露出來。學(xué)科布局的不合理給多院區(qū)帶來諸多影響。一方面,各院區(qū)之間不能形成有效的學(xué)科功能互補(bǔ)關(guān)系,甚至有些院區(qū)在業(yè)務(wù)方面形成了競爭關(guān)系;另一方面,多院區(qū)學(xué)科布局的不合理給學(xué)科群建設(shè)和管理造成一定的困難,不利于學(xué)科群優(yōu)勢效應(yīng)的發(fā)揮;此外,與學(xué)科布局密切相關(guān)的是資源的分配,學(xué)科布局的不合理往往導(dǎo)致資源的重復(fù)配置與浪費(fèi),甚至使各院區(qū)形成資源競爭關(guān)系,影響各院區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展。

    在廖家智看來,一院多區(qū)發(fā)展當(dāng)務(wù)之急是從政策層面完善管理規(guī)章制度,標(biāo)化多院區(qū)審批流程,同時,優(yōu)化以醫(yī)療同質(zhì)化和患者安全為重點(diǎn)的監(jiān)督機(jī)制。內(nèi)外部政策和管理協(xié)同,才能助力一院多區(qū)走上正確的軌道。

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