羥基磷灰石生物陶瓷填充骨缺損對(duì)根尖切除術(shù)療效影響的回顧分析

王 琦，陳 晨，鄒 進(jìn)

根管治療是當(dāng)前治療急慢性牙髓炎、根尖周炎最常用最有效的治療手段，然而，由于操作的技術(shù)敏感性、根管變異、根尖分歧分叉、根管鈣化、器械分離等情況的存在，根管治療和再治療失敗的病例在門(mén)診仍占相當(dāng)比例。此情況下，根尖切除術(shù)成為保存患牙的一種重要手段。傳統(tǒng)根尖切除術(shù)使用外科動(dòng)力鉆和銀汞合金進(jìn)行根端填充[1]，成功率為44.3%～57.0%[2]。后來(lái)有學(xué)者提出根尖切除術(shù)中骨缺損區(qū)域填補(bǔ)生物陶瓷類材料并覆蓋口腔修復(fù)膜，相對(duì)于由骨缺損區(qū)血凝塊自然機(jī)化愈合的方法更能夠顯著提升臨床成功率[3]。近年來(lái)，無(wú)機(jī)三氧化物聚合物和生物陶瓷作為根尖倒充材料以及牙科手術(shù)顯微鏡、超聲工作尖等設(shè)備的廣泛使用，根尖切除術(shù)的治療成功率報(bào)道已達(dá)90%以上[2]。

然而，骨缺損區(qū)充填生物陶瓷增加根尖切除術(shù)的復(fù)雜性和治療成本，而應(yīng)用生物陶瓷的有益效果與患者年齡、性別、臨床病因、牙位、根尖病變范圍這些因素之間是否存在關(guān)聯(lián)目前也并不清楚。因此，當(dāng)前研究通過(guò)回顧性調(diào)查57例根尖切除術(shù)病例，分析上述因素間的相互關(guān)系，以期為今后臨床同類病例診療路徑的確定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對(duì)象為2018年5月至2020年8月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診，符合根尖切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)條件，由本文通信作者操作進(jìn)行根尖切除術(shù)的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)完善根管治療或再治療后仍有臨床癥狀者或根尖周低密度影仍長(zhǎng)期不愈合的難治性根尖周炎；②需進(jìn)行根管再治療但患牙已行樁冠或樁核冠修復(fù)，拆除樁核有較大風(fēng)險(xiǎn)或患者不愿拆除者；③根管超填無(wú)法從根管內(nèi)取出或根尖1/3器械分離無(wú)法取出且臨床癥狀或根尖低密度影長(zhǎng)期不愈合；④患者全身情況可，能耐受根尖切除術(shù)；⑤若有急性癥狀者則首先行切開(kāi)、引流、抗炎治療，待急性癥狀轉(zhuǎn)為慢性后再進(jìn)行手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能按時(shí)隨訪或依從性差；②身體狀況或心理原因不能接受手術(shù)治療者；③妊娠期女性；④中重度牙周炎或患牙存在深牙周袋；⑤存在可能影響治療的系統(tǒng)性疾病或全身疾患。

術(shù)前均詳細(xì)告知患者病情，并在充分理解手術(shù)周期、費(fèi)用、可能風(fēng)險(xiǎn)和臨床預(yù)后的情況下簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法及步驟

術(shù)前拍攝X線片或CBCT(Newtom，意大利)，確定牙根長(zhǎng)度、形態(tài)及根尖周病變情況。

常規(guī)消毒、鋪巾，4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)切口均采取水平齦溝內(nèi)切口+近遠(yuǎn)中斜行切口(有竇道時(shí)，將竇道包含在切口的瓣膜內(nèi))，翻開(kāi)全層牙齦黏骨膜瓣(圖1A)。根據(jù)CBCT定位的根尖區(qū)，去除頰側(cè)骨皮質(zhì)，暴露病變區(qū)域(圖1B)，顯微鏡(OMS2350牙科顯微鏡，Zumax，中國(guó))下徹底刮除根尖周肉芽組織，高速渦輪手機(jī)配合裂鉆垂直于牙體長(zhǎng)軸切除3 mm根尖牙體(圖1C)，亞甲藍(lán)染色，顯微鏡高倍探查，明確根管治療失敗原因，如微滲漏、欠填、根管遺漏、管間峽區(qū)、根管鈣化、根裂等。刮治牙根周?chē)安∽児乔?，超聲工作尖沿牙體長(zhǎng)軸行根尖倒預(yù)備并預(yù)備洞型，使用三氧化礦物凝聚體(mineral trioxideaggregat，MTA，Dentsply/Tulsa Dental，美國(guó))進(jìn)行根尖倒充填(圖1D)，使用羥基磷灰石生物陶瓷(天博，北京)填塞(圖1E)，并使用口腔修復(fù)膜(海奧，煙臺(tái))覆蓋病變?nèi)コ齾^(qū)域(圖1F)，或僅使用口腔修復(fù)膜覆蓋病變?nèi)コ墓侨睋p區(qū)域。

A：翻開(kāi)全層牙齦黏骨膜瓣；B：暴露病變區(qū)域；C：垂直于牙體長(zhǎng)軸切除3 mm根尖牙體；D：使用MTA進(jìn)行根尖倒充填；E：填塞羥基磷灰石生物陶瓷；F：使用口腔修復(fù)膜覆蓋病變?nèi)コ齾^(qū)域

是否應(yīng)用生物陶瓷填充骨缺損區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)為：充分告知患者使用羥基磷灰石生物陶瓷的優(yōu)缺點(diǎn)，尤其是大范圍根尖病變患者不使用生物陶瓷填充可能的預(yù)后，充分詢問(wèn)患者意見(jiàn)，患者知情同意下選擇使用。

將牙齦黏骨膜瓣復(fù)位并間斷縫合，使用塞治劑覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后給予含漱液(氯己定)漱口，口服抗生素(奧硝唑分散片，湖南九典；頭孢丙烯分散片，廣州白云山)3日，1周后拆線。

1.3 治療效果按照上面分組因素做統(tǒng)計(jì)分析

術(shù)后6個(gè)月回訪，通過(guò)臨床癥狀和放射學(xué)檢查評(píng)價(jià)根尖周病損的愈合情況，確定療效。

臨床檢查：詢問(wèn)患者術(shù)后癥狀及愈合過(guò)程，檢查牙齦黏膜是否有紅腫、竇道或膿腫的形成，對(duì)根尖周區(qū)域進(jìn)行捫診，對(duì)患牙進(jìn)行水平向及垂直向叩診。

影像學(xué)檢查[4-5]：對(duì)患牙拍攝根尖片，由兩名高年資牙髓病?？漆t(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評(píng)判。放射學(xué)評(píng)估分為4種情況：①完全愈合，根尖周透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常、硬骨板完整，如圖2A、2B；②不完全愈合，根尖周透射區(qū)范圍明顯縮小，但牙周膜間隙較寬，呈新月形，硬骨板不完整，如圖2C、2D；③不確定，根尖周透射區(qū)范圍有縮小但不明顯，如圖2E、2F；④未愈合，根尖周透射區(qū)范圍不變或增大。在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中：臨床癥狀未消失或加重或影像學(xué)表現(xiàn)為③④者視為失敗。

A、B分別為術(shù)后即刻與6個(gè)月相比，根尖周透射區(qū)消失；C、D分別為術(shù)后即刻與6個(gè)月相比，根尖周透射區(qū)范圍明顯縮小，但牙周膜間隙較寬，硬骨板不完整；E、F分別為失敗病例，術(shù)后即刻與6個(gè)月相比，根尖陰影無(wú)明顯變化

1.4 分組及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照患者性別、年齡、患牙牙位、根尖周陰影范圍、臨床病因類型進(jìn)行分組，對(duì)比應(yīng)用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區(qū)+覆蓋口腔修復(fù)膜和骨缺損區(qū)單純覆蓋口腔修復(fù)膜對(duì)臨床成功率的影響。

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別統(tǒng)計(jì)各因素對(duì)臨床療效的影響以及分析各因素間可能的交互作用，統(tǒng)計(jì)采用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)分析結(jié)果數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，一共收集6個(gè)月有效回訪病例57例，其中術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)根裂、囊腫波及范圍過(guò)大等原因拔除5顆患牙排除在外，最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果為88顆患牙。所有病例中，在6個(gè)月隨訪時(shí)確認(rèn)1例失敗病例，包括2顆患牙，失敗率為2.3%。

2.1 年齡、性別因素對(duì)臨床療效的影響及與生物陶瓷應(yīng)用的交互影響

57例有效病例中，男27例共33顆患牙，女30例共55顆患牙。女性中有13顆患牙未使用生物陶瓷，失敗2顆；其余統(tǒng)計(jì)患牙均愈合良好；性別因素與是否應(yīng)用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域間沒(méi)有交互影響(P=0.248)，性別對(duì)根尖切除術(shù)治療療效無(wú)顯著影響(P=0.268)。

57例有效病例中，年齡最大為60歲，最小為13歲。11～20歲患者中，13顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域，2顆患牙未使用，治療均成功；在20～30歲患者中，28顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域，治療均成功，7顆患牙未使用，2顆患牙治療失敗，成功率為71.4%；在31～40歲患者中，19顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域，2顆患牙未使用，治療均成功；在41～50歲患者中，11顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域，4顆患牙未使用，治療均成功；在51～60歲患者中，1顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域，1顆患牙未使用，治療均成功；年齡因素與是否應(yīng)用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域間沒(méi)有交互影響，年齡對(duì)根尖切除術(shù)治療療效無(wú)顯著影響(P=0.541)。

2.2 患牙牙位因素對(duì)臨床療效的影響及與生物陶瓷應(yīng)用的交互影響

88顆統(tǒng)計(jì)患牙中，上頜前牙55顆，上頜前磨牙17顆，上頜磨牙2顆，下頜前牙10顆，下頜前磨牙1顆，下頜磨牙3顆；上頜前牙13顆未使用生物陶瓷，上頜前磨牙3顆未使用生物陶瓷，其余患牙均使用生物陶瓷。術(shù)后上頜前牙病例中2顆未使用生物陶瓷的患牙治療失敗，患牙牙位因素與是否應(yīng)用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域間沒(méi)有交互影響(P=0.657)，患牙牙位因素對(duì)根尖切除術(shù)治療療效無(wú)顯著影響(P=0.883)。

2.3 患牙根尖周陰影范圍因素對(duì)臨床療效的影響及與生物陶瓷應(yīng)用的交互影響

88顆統(tǒng)計(jì)患牙中，根尖陰影大于7 mm者有45顆患牙，其中2顆患牙均屬同一病例，該患者堅(jiān)持拒絕使用羥基磷灰石生物陶瓷，術(shù)后6個(gè)月隨訪治療失敗，該失敗病例進(jìn)行根尖切除術(shù)的原因是左上切牙及側(cè)切牙不能拆除修復(fù)體而無(wú)法進(jìn)行根管再治療，6個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)根尖陰影持續(xù)未消失，且咬合不適癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于大于7 mm的患牙來(lái)說(shuō)，根尖陰影范圍與羥基磷灰石生物陶瓷的使用存在交互影響(P<0.001)。

其余6～7 mm病變范圍的患牙17顆，以及≤6 mm的患牙26顆，均治療成功，以上兩種根尖病變范圍內(nèi)，病變范圍大小因素與生物陶瓷應(yīng)用間沒(méi)有交互影響(P=0.301)。

2.4 臨床病因?qū)εR床療效的影響及與生物陶瓷應(yīng)用的交互影響

88顆患牙中，根尖囊腫47顆，其中43顆患牙使用生物陶瓷；因需進(jìn)行根管再治療但樁冠修復(fù)樁核有較大風(fēng)險(xiǎn)或患者不愿拆除樁核修復(fù)體的患牙24顆，其中14顆使用生物陶瓷；超填5顆，其中4顆使用生物陶瓷；根管治療失敗11顆，其中10顆使用生物陶瓷；根管變異1顆，使用生物陶瓷。其中因根尖囊腫及因修復(fù)體等原因不能進(jìn)行根管治療術(shù)，兩者合計(jì)占80.7%，僅有2顆前述修復(fù)體不能拆除且未使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域的患牙6個(gè)月隨訪確認(rèn)失敗，患者臨床病因與生物陶瓷應(yīng)用間沒(méi)有交互影響(P=0.364)，臨床病因?qū)Ω馇谐g(shù)治療療效無(wú)顯著影響(P=0.244)。

2.5 生物陶瓷的使用與根尖切除術(shù)治療療效作用分析

88顆患牙中，72顆患牙使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域并以口腔修復(fù)膜覆蓋，成功率為100%，其余16顆患牙未使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域的患牙中，2顆患牙治療失?。皇欠袷褂昧u基磷灰石生物陶瓷組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

3 討 論

現(xiàn)階段根管治療的成功率已達(dá)到90%[6]。然而，由于根管解剖結(jié)構(gòu)存在變異，機(jī)械及化學(xué)預(yù)備有時(shí)難以完全消除根管內(nèi)的感染，尤其是難治性根尖周炎患牙通常存在根管外病原微生物定植，根管治療術(shù)難以有效治療[7]。另外，根管治療術(shù)中醫(yī)源性損傷(器械分離、形成臺(tái)階、根管側(cè)穿)以及根尖真性囊腫等病例也需采用根尖切除術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。

有文獻(xiàn)表明，根尖外科手術(shù)患牙根尖周組織愈合的時(shí)間平均為7.1個(gè)月，且病損范圍越大，愈合時(shí)間越長(zhǎng)[8]。有學(xué)者曾評(píng)估根尖切除術(shù)后隨訪10年的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后10年的成功率明顯低于1年和5年后的成功率[9]，提示短期隨訪結(jié)果可能對(duì)長(zhǎng)期成功率高估，但長(zhǎng)時(shí)間的隨訪不能排除是患牙長(zhǎng)期使用時(shí)因其他原因?qū)е屡R床失敗，而實(shí)際與根尖外科手術(shù)療效并無(wú)直接關(guān)系的情況。因此，當(dāng)前研究仍參照多數(shù)回顧分析選用的6個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在本研究中，97.7%的患牙在6個(gè)月后的隨訪檢查中得到了良好的反饋，在影像學(xué)評(píng)估中，4例8顆患牙得到評(píng)價(jià)②，51例78顆患牙得到評(píng)價(jià)①，成功率高于以往研究的報(bào)道[2,10]。

羥基磷灰石生物陶瓷是一種無(wú)毒、吸收緩慢、具有骨引導(dǎo)性的材料，與骨礦物質(zhì)的結(jié)構(gòu)相似[11]，在牙周手術(shù)已經(jīng)被大量采用作為植骨材料，證實(shí)能夠促進(jìn)骨再生性愈合[12]。本研究使用的口腔修復(fù)膜屬于雙層膠原膜，具有較長(zhǎng)的降解時(shí)間，其能在特定時(shí)間內(nèi)溶解，其相關(guān)的降解物均不會(huì)對(duì)骨細(xì)胞造成傷害，有利于膜與新生成的骨組織結(jié)合以及促使新生骨與自體骨的緊密結(jié)合，同時(shí)由于多孔層的存在，可以充分容納血液，為骨生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)提供保障[13-16]。在本研究中，大部分陰影范圍大于7 mm的病例使用了羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域并以口腔修復(fù)膜覆蓋，僅1例患者的2顆患牙因患者自身經(jīng)濟(jì)原因堅(jiān)持拒絕使用羥基磷灰石生物陶瓷，在6個(gè)月隨訪的影像學(xué)檢查中得到了③的評(píng)價(jià)，歸入失敗病例。其余病例患牙的根尖病變范圍均不足7 mm，在使用口腔修復(fù)膜覆蓋骨缺損區(qū)域的情況下，無(wú)論是否使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域，均無(wú)差異，臨床成功率達(dá)到100%，這提示，當(dāng)根尖周病變范圍在7 mm以內(nèi)時(shí)，單純應(yīng)用口腔修復(fù)膜覆蓋骨缺損亦可能實(shí)現(xiàn)良好的臨床療效，但該法與使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域在愈合時(shí)間或其他方面是否存在差別仍需進(jìn)一步研究。

另外需要注意的是，本研究中，由于根尖陰影范圍大于7 mm病例而未使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域的病例過(guò)少，尚不足以判斷根尖病變范圍與羥基磷灰石生物陶瓷使用間是否存在交互關(guān)系。羥基磷灰石生物陶瓷在根尖切除術(shù)中是否使用目前無(wú)臨床已建立的推薦方法，也并沒(méi)有臨床標(biāo)準(zhǔn)路徑能夠參照，因此，在執(zhí)行根尖手術(shù)前，術(shù)者只能通過(guò)充分告知患者是否使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)潛在的對(duì)臨床療效的差別，并尊重患者意愿選擇使用。不過(guò)，這不能排除實(shí)際應(yīng)用中可能存在根尖病變范圍小的患者選擇使用生物陶瓷，而病變范圍大的患者反而拒絕使用的情況。因此，今后可設(shè)計(jì)臨床對(duì)照試驗(yàn)，針對(duì)性地對(duì)大范圍根尖病變的需接受根尖切除術(shù)患者以是否填充骨缺損區(qū)分組，能夠更準(zhǔn)確地獲得這一方法與根尖病變愈合療效的對(duì)比分析。

在本研究中，患者年齡、性別、根尖周陰影范圍及臨床病因?qū)Ω馇谐g(shù)成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。在本研究中，失敗病例為上頜前牙，但統(tǒng)計(jì)分析并未發(fā)現(xiàn)牙位因素對(duì)臨床療效有影響。以往有學(xué)者報(bào)道牙齒的類型對(duì)成功率有顯著的影響，前牙的成功率最高，其次是前磨牙，然后是上頜磨牙，而下頜磨牙的成功率最低，其原因可能是由于與前牙相比，前磨牙和磨牙的手術(shù)比較困難，視野不佳[17]。根據(jù)近年的Meta分析，在使用傳統(tǒng)手術(shù)方法的情況下，牙位對(duì)成功率存在顯著的影響，但隨著顯微外科技術(shù)的推廣，MTA等根尖封閉材料以及超聲工作尖、倒充填器等新器械的使用，牙位對(duì)根尖切除術(shù)的成功率產(chǎn)生的影響已經(jīng)較小[18]。因此，本研究中牙位對(duì)根尖切除術(shù)的成功率并沒(méi)有產(chǎn)生顯著的影響可以得到合理的解釋。

基于以上分析，可以得出以下結(jié)論：對(duì)于根尖病變范圍小于7 mm的患牙，根尖切除術(shù)中單獨(dú)以口腔修復(fù)膜覆蓋骨缺損區(qū)域即能達(dá)到理想的治療效果，而對(duì)于病變大于7 mm的患牙，使用生物陶瓷充填骨缺損區(qū)域配合口腔修復(fù)膜覆蓋則是較穩(wěn)妥的方法。