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    全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛/傷害性刺激指數(shù)與血流動力學指標的相關(guān)性研究

    2021-10-12 09:11:40劉順興劉樂樂
    國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2021年18期
    關(guān)鍵詞:傷害性動力學血流

    劉順興 劉樂樂

    山東省利津縣中心醫(yī)院 257400

    全身麻醉是以藥物誘導患者產(chǎn)生可逆性的意識消失、疼痛感覺消失、肌肉松弛的一種狀態(tài)[1]??梢?,全身麻醉可分為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛3個重要部分[2]。依據(jù)給藥途徑可分為全憑靜脈、靜吸復合等多種形式,其中全憑靜脈麻醉具有作用時間短、易于調(diào)節(jié)麻醉深度的特點,在腹腔鏡手術(shù)過程中應用較多[3]。術(shù)中鎮(zhèn)靜深度及肌肉松弛狀態(tài)的麻醉監(jiān)測已經(jīng)成為臨床常規(guī),但鎮(zhèn)痛方面仍停留在流淚、體動、血流動力學指標方面,缺乏準確且客觀的監(jiān)測手段[4]。術(shù)中鎮(zhèn)痛/傷害性刺激指數(shù)(ANI)是基于心率(HR)變異性高頻功率成分所提取的監(jiān)測指數(shù),ANI具有對副交感神經(jīng)張力反饋價值,可用于自主神經(jīng)功能狀態(tài)評估[5]。研究認為,ANI可衡量鎮(zhèn)痛及傷害性刺激程度,可于血流動力學改變前30 s發(fā)生改變[6]。但對于全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者應用較少,本研究旨在觀察全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)ANI與血流動力學指標相關(guān)性,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 便利取樣法2018年3月至2020年4月就診于利津縣中心醫(yī)院的擇期腹腔鏡手術(shù)者,取其中應用全憑靜脈麻醉患者125例。納入標準:(1)擇期全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級在Ⅰ~Ⅱ級;(3)年齡范圍為20~65歲;(4)體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2。排除標準:(1)靜脈麻醉藥物過敏者;(2)存在嚴重心、腦、肝腎等臟腑功能異常者;(3)孕婦及哺乳期婦女;(4)伴發(fā)精神疾病患者;(5)術(shù)中失血量>400 ml;(6)術(shù)中經(jīng)血管活性藥物調(diào)整血壓患者;(7)術(shù)前服用β受體阻滯劑、收縮壓(SBP)>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則,經(jīng)利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準;納入患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)麻醉方法 患者入室后實施無創(chuàng)血壓、心電、脈氧飽和度監(jiān)護、鎮(zhèn)靜評分(BIS)、ANI監(jiān)測。采用經(jīng)面罩吸氧,氧流量5 L/min,常規(guī)開放上肢靜脈通路,予以林格注射液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司,規(guī)格500 ml)10 ml/kg,60 min內(nèi)輸注結(jié)束。以咪達唑侖注射液(瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司,規(guī)格5 ml∶5 mg)0.05 mg/kg,3~5 s內(nèi)推注完成,依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格10 ml∶20 mg)0.2~0.6 mg/kg,順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,規(guī)格10 mg)0.2 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,規(guī)格1 ml∶50μg)0.5μg/kg為麻醉誘導方法。以丙泊酚[2μg/ml,維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40~60μg/ml,每次調(diào)整幅度在±0.50μg/ml]、瑞芬太尼(初始濃度3μg/L,緩慢調(diào)整藥物濃度,每次調(diào)整±1μg/L)為全身麻醉維持用藥,采用靶控輸注方式。當患者意識消失后應用順式阿曲庫銨0.2~0.6 mg/kg,緩慢推注后應用面罩通氣,當肌松滿意后進行氣管插管及連接機械通氣,設(shè)定呼吸頻率12次/min,潮氣量為8~10 ml/kg,吸呼比1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35~45 mmHg,維持體溫在36~37.5℃。

    1.3 觀察指標 將患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)種類作為一般資料,并收集患者入手術(shù)室5 min(T1)、麻醉誘導5 min(T2)、氣腹后5 min(T3)、手術(shù)結(jié)束后5 min(T4)的SBP、舒張壓(DBP)、HR、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)進行監(jiān)測,其中SBP及DBP由飛利浦GS20心電監(jiān)護儀的無創(chuàng)性袖帶動脈血壓、HR、呼吸監(jiān)測值計入統(tǒng)計,ANI應用MetroDoloris(Cic-It807Inserm,Lille,法國)的60 Hz采集頻率下實時動態(tài)監(jiān)測,測量范圍為0~100[7],數(shù)值與交感神經(jīng)張力高低呈正比,數(shù)值取監(jiān)測時間點前5 min值計入統(tǒng)計。

    1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0軟件,計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,組間應用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon two-sample test非參數(shù)檢驗;不同時間點的計量資料采用方差分析,計數(shù)資料以頻數(shù)或百分數(shù)表示,應用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以Spearman相關(guān)及偏相關(guān)分析確定數(shù)據(jù)間相關(guān)性,校正水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料情況 共納入男68例、女57例,>40歲69例、≤40歲56例,體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2者57例、<24 kg/m2者68例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)45例、腹腔鏡疝氣修補術(shù)40例、腹腔鏡子宮切除術(shù)40例,經(jīng)卡方檢驗,差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.936、2.704、1.936、0.627,均P>0.05)。

    2.2 不同時間點的ANI與血流動力學指標變化 經(jīng)方差分析,在不同時間點的ANI、SBP、DBP、HR、MAP、SpO2比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表1。

    表1 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者不同時間點的ANI與血流動力學指標比較(±s)

    表1 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者不同時間點的ANI與血流動力學指標比較(±s)

    注:T1為入手術(shù)室5 min,T2為麻醉誘導5 min,T3為氣腹后5 min,T4為手術(shù)結(jié)束后5 min;ANI為鎮(zhèn)痛/傷害性刺激指數(shù),SBP為收縮壓,DBP為舒張壓,HR為心率,MAP為平均動脈壓,SpO2為血氧飽和度;1 mmHg=0.133 kPa

    時間T1 T2 T3 T4 F值P值A(chǔ)NI 50.56±5.28 66.42±3.72 75.26±6.74 73.46±5.72 57.334<0.001 SBP(mmHg)110.35±10.26 100.34±10.37 106.72±15.34 96.45±6.72 39.523<0.001 DBP(mmHg)75.56±4.67 62.56±7.38 67.52±4.31 70.52±5.41 89.513<0.001 HR(次/min)76.12±10.56 70.42±6.96 56.34±6.32 72.33±5.69 60.672<0.001 MAP(mmHg)86.42±0.89 76.42±1.07 97.52±0.75 78.52±4.39 97.993<0.001 SpO2(%)99.52±0.99 98.72±1.06 96.42±1.11 97.41±0.98 20.042<0.001

    2.3 ANI與SBP、DBP、HR、MAP、SpO2的曲線下面積間相關(guān)性 以時間為橫軸、ANI或血流動力學指標為縱軸,計算曲線下面積,ANI與SBP、HR、MAP存在顯著正相關(guān)(r=0.462、0.452、0.364,均P<0.05),見表2。

    表2 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者ANI與SBP、DBP、HR、MAP、SpO2的曲線下面積間相關(guān)性

    2.4 ANI與SBP、HR、MAP間具體值相關(guān)性 以具體值計入統(tǒng)計,ANI在不同時間點,與SBP、HR、MAP間存在顯著負相關(guān)(rSBP=-0.349、-0.312、-0.526、-0.349,rHR=-0.339、-0.302、-0.496、-0.376;rMAP=-0.431、-0.328、-0.523、-0.411,均P<0.05),見表3。

    表3 125例全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者ANI與SBP、HR、MAP間具體值Spearman相關(guān)性

    2.5 ANI與SBP、HR、MAP間偏相關(guān) ANI與SBP、HR、MAP間均存在偏相關(guān)(r=-0.098、-0.243、-0.249,均P

    <0.001)。

    3 討 論

    自主神經(jīng)系統(tǒng)在圍術(shù)期患者的心血管系統(tǒng)的生理調(diào)節(jié)作用極為明顯,但受臨床自主神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測方法的局限性限制,仍缺乏直接監(jiān)測自主神經(jīng)系統(tǒng)的有效方式[8]。HR變異性可有效反應自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),但麻醉過程中存在測量時間長、計算復雜、數(shù)值不直觀的缺陷,無法在臨床麻醉中起到監(jiān)測效果[9]。當患者未出現(xiàn)疼痛時,副交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢,吸氣時HR增快,呼氣時HR減慢,ANI數(shù)值處于較高水平[10]。當患者經(jīng)受疼痛刺激時,患者的交感神經(jīng)張力激活及副交感張力失活,使得副交感神經(jīng)反射弧能量弱化或消失,以維持呼吸時HR變異性穩(wěn)定,造成ANI數(shù)值下降[11]。

    目前,臨床上多以血流動力學指標變化作為圍麻醉期疼痛的監(jiān)測手段[12],但疼痛發(fā)生時,機體受到傷害刺激[13],通過能量形式將傷害性刺激轉(zhuǎn)換成編碼形式的神經(jīng)沖動信號,繼而沿著神經(jīng)傳導通路傳入神經(jīng)纖維[14],經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)傳到脊髓后角或三叉神經(jīng)集束核中有關(guān)神經(jīng)元,再經(jīng)由對側(cè)腹外側(cè)索傳導至丘腦、大腦皮質(zhì)等高級別疼痛中樞,最終引起疼痛感覺,引發(fā)機體血流動力學指標變化[15]??梢姡ㄟ^血流動力學指標監(jiān)測作為疼痛監(jiān)測手段會存在一定的延遲。ANI作為無創(chuàng)、連續(xù)、實時量化的用于全身麻醉狀態(tài)下監(jiān)測指標,對于機體的傷害性刺激程度及抗傷害性刺激的評估價值穩(wěn)定,可用于對麻醉用藥的增強循環(huán)穩(wěn)定及優(yōu)化用藥2個方面展現(xiàn)出一定的應用前景[16]。

    本研究結(jié)果證實,全憑靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)在不同時間點的ANI、SBP、DBP、HR、MAP、SpO2之間均存在差異。同時,通過曲線下面積作為ANI與血流動力學指標變化趨勢的關(guān)系結(jié)果發(fā)現(xiàn),ANI與SBP、HR、MAP存在顯著正相關(guān)(均P<0.05);可見,ANI的變化趨勢與SBP、HR、MAP具有一定的同步性。這一結(jié)果與付英勇和高秀娟[17]研究結(jié)果存在一定相似性。但針對具體數(shù)值計算發(fā)現(xiàn),ANI與SBP、HR、MAP間存在顯著負相關(guān),且與SBP、HR、MAP間均存在偏相關(guān)??梢姡珹NI(時間點前5 min)數(shù)據(jù)能夠與SBP、HR、MAP數(shù)據(jù)(時間點)存在密切負相關(guān),與血流動力學指標相比,ANI對疼痛反應更具及時性。

    綜上所述,全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者的ANI與SBP、HR、MAP存在負相關(guān)性,可作為腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果的監(jiān)測指標。

    利益沖突:作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。

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