不同促排卵方案及年齡對人工授精妊娠率的影響

王惠潔 余秋鋒

宮腔內人工授精（IUI）是針對不孕癥人群輔助生殖助孕的常規(guī)手段之一，利用或者不利用低劑量促性腺激素情況下，在妊娠結局方面具有優(yōu)勢，可減少控制性超排卵（COH）的并發(fā)癥，如多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征，同時減少患者助孕時間和助孕成本[1]。按精液來源分為夫精人工授精和供精人工受精。本研究選擇2014～2020年在我中心行夫精人工授精患者臨床資料，比較不同類型促排卵方案和不同年齡患者在輔助生殖技術人工授精中的臨床妊娠率，旨在為臨床IUI 治療提供個體化參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2014～2020年在我中心行夫精人工授精治療的1 804 個周期，患者年齡21～45 歲，平均（31.07±4.15）歲，其中自然周期649 個，克羅米芬（CC）方案周期165 個，人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）方案周期410 個，來曲唑（LE）方案周期179個，LE+HMG/卵泡刺激素（FSH）方案周期209 個，CC+HMG/FSH 方案周期192 個。

1.2 納入及排除標準納入標準：①未避孕正常性生活超過1年；②輸卵管造影顯示至少一側通暢；③男方精液處理后前向運動精子總數(shù)>3×106/ml；④臨床資料完整。排除標準：①嚴重的生殖器官畸形、炎癥或全身系統(tǒng)性疾??；②生殖器官較大手術史；③輸卵管造影顯示雙側輸卵管堵塞。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案 患者分別經(jīng)6 種促排卵方案進行治療：①CC 方案：月經(jīng)5d 用藥，連用5d，100mg/d，B 超卵泡直徑≥20mm 時肌注HCG 10000IU，36h行人工授精；②HMG 方案：月經(jīng)3d 用藥，連用5d，75IU，B 超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；③LE 方案：月經(jīng)3～5d 用藥，連用5d，2.5mg/d，B 超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；④自然周期方案：月經(jīng)規(guī)律者，血或尿黃體生成素（LH）測定陽性，結合B 超監(jiān)測卵泡直徑≥18mm 時行人工授精；⑤LE+HMG/FSH 方案：月經(jīng)3～5d 用藥，LE 連用5d，2.5mg/d，如卵巢無反應每日或者隔日添加75IU HMG/FSH，B超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精；⑥CC+HMG/FSH 方案：月經(jīng)5d 用藥，CC 連用5d，50mg/d，如卵巢無反應隔日或者每日75IU HMG/FSH，B 超卵泡直徑≥18mm 時肌注HCG 10000IU，36h 行人工授精。對不同促排卵方案及不同年齡患者妊娠率進行比較。

1.3.2 精液處理方法及標準 要求男方禁欲3～7d 后手淫取精，根據(jù)WHO 人類精子實驗室檢測手冊（第5 版）記錄精子體積、性狀、pH、濃度、液化時間、前向運動精子總數(shù)等。精子優(yōu)化方法：非連續(xù)密度梯度離心法，將PremGad-IVF（Vitrolife）配成40%、80%梯度液面，300g 離心10～15mim，取沉淀物均勻混合于Plus-IVF（Vitrolife）3ml 液 體 中，300g 離 心3min，棄上清留取0.4ml 混懸液，采用計算機輔助精液分析（CASA）評估精子情況。精液處理后標準為前向運動精子總數(shù)>3×106/ml。女性取截石位，常規(guī)會陰消毒，人工授精管吸取0.5ml 精子懸浮液注入子宮。

1.3.3 臨床妊娠判定 IUI 術后2 周血HCG 檢測陽性，且術后6 周B 超顯示孕囊、卵黃囊、心管搏動。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同促排卵方案妊娠率比較不同促排卵方案間妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），妊娠率最低的為自然周期方案（8.78%），妊娠率最高的為LE+HMG/FSH 方案（20.10%），見表1。

表1 不同促排卵方案妊娠率比較（n）

2.2 不同年齡患者妊娠率比較分別對20～30 歲、31～35 歲及36 歲以上人工授精患者妊娠率進行統(tǒng)計分析，不同年齡患者妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），年齡越小妊娠率越高，見表2。

表2 不同年齡患者妊娠率比較（n）

2.3 各年齡段內不同促排卵方案妊娠率比較20～ 30 歲年齡段中各方案間妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；31～35 歲年齡段中各方案間妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；36 歲以上年齡段中各方案間妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

在我國不孕不育患者不斷增加[2]，輔助生殖技術是解決不孕不育的重要手段，而夫精人工授精是輔助生殖技術的重要內容。夫精人工授精臨床妊娠率差異較大，為5%～20%[3]。如何根據(jù)患者情況選擇最有效的人工授精策略最為關鍵。

本研究顯示，對于促排卵方案的選擇，除年齡對夫精人工授精的影響外，LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高，自然周期方案妊娠率最低，與其他研究一致[4]。 LE+HMG/FSH 方案妊娠率最高的原因在于此方法促排卵泡數(shù)最多，授精日子宮內膜最厚。從不同年齡段看，20～30 歲年齡段夫精人工授精妊娠率最高，31～35 歲年齡段次之，36 歲以上年齡段最低。有研究顯示，夫精人工授精患者年齡越大臨床妊娠率越低[5，6]，可能是隨年齡增長，卵母細胞功能下降導致。在20～30 歲年齡段內各種方案間妊娠率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CC 方案與LE+HMG/FSH 方案臨床妊娠率分別達21.43%及21.70%，妊娠率最低的自然周期方案妊娠率也達到了12.81%。原因可能為年輕人群中卵子質量占主要優(yōu)勢，與相關研究一致[7，8]。在31～35 歲年齡段卵子質量優(yōu)勢下降，促排卵方案優(yōu)勢開始顯現(xiàn)，LE+HMG/FSH 方案及CC+HMG/FSH 方案妊娠率較高，分別為17.72%和17.11%，自然周期方案妊娠率為6.75%，各方案間妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在36 歲以上年齡段各促排卵方案臨床妊娠率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），此高齡年齡段卵子質量較差，即使優(yōu)勢的促排卵方案也不能改善妊娠結局。

綜上所述，年齡是影響卵子質量的重要因素，年齡越大妊娠率越低。LE+HMG/FSH 方案在20～ 30 歲及31～35 歲年齡段妊娠率較高，但是在36 歲以上年齡段妊娠率較低，其差異與卵子質量有關，并非方案選擇原因。