非酒精性脂肪性肝病患者血清趨化素水平變化及其與胰島素抵抗、炎癥的關(guān)系研究

邢冬杰 孫英紅 于龍廣 宿世震 張豪英

近年非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）呈全球流行趨勢(shì)，其發(fā)病率逐年上升，是發(fā)病率逐年增高的肝硬化和肝癌的致病原因之一，目前已成為全球公認(rèn)的第一大慢性肝病，亞洲男性患病率高于女性，在肥胖人群中NAFLD 的 患病 率可 高達(dá)52.65%[1，2]。NAFLD 是 一種除酒精和其他明確的肝損傷因素所導(dǎo)致的、以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪病變?yōu)橹饕卣鞯母闻K病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，經(jīng)典學(xué)說(shuō)是“二次打擊”學(xué)說(shuō)，其第一次打擊主要是胰島素抵抗，通過(guò)促使外周脂肪分解和高胰島素血癥引起肝細(xì)胞脂肪堆積，并誘導(dǎo)其對(duì)損害因子的敏感性增高，導(dǎo)致肝的結(jié)構(gòu)和功能受損；第二次打擊主要是氧化應(yīng)激導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，繼而使脂肪變性的肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死以及纖維化，最后進(jìn)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌。血清趨化素（Chemerin）是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子[3]，其表達(dá)水平與糖代謝異常、肥胖及心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，尤其在脂肪細(xì)胞分化和胰島素信號(hào)通路中起重要作用[4，5]。本研究通過(guò)測(cè)定不同程度肝損傷NAFLD 患者血清Chemerin 水平、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平，探討NAFLD 患者Chemerin 水平變化及其與HOMA-IR、hs-CRP、TNF-α 的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月～2017年12月在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院就診的符合NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共60 例，年齡36～60 歲，平均（48.28± 10.05）歲，其中男40 例，女20 例。選擇同期正常健康體檢者22 例作為健康對(duì)照組（A 組），年齡30～70 歲，平均（46.18±7.32）歲，其中男14 例，女8例。兩組患者的性別、年齡、血壓及體質(zhì)指數(shù)（BMI）等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[6]：無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性小于70g/周）；肝臟超聲符合彌漫性脂肪肝的特點(diǎn)且無(wú)其他原因可供解釋?zhuān)缓炇鹬橥鈺?shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除酒精性肝炎、病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病等；糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、應(yīng)激狀態(tài)、其他慢性疾病，以及各種急性感染；妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 一般檢查 測(cè)量身高、體重、血壓并計(jì)算BMI。

1.4.2 肝臟超聲檢查 由1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師進(jìn)行肝臟超聲檢查，參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)的NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇患者。

1.4.3 患者分組 根據(jù)患者肝臟脂肪浸潤(rùn)程度進(jìn)行分級(jí)[7]，輕度：圖像顯示光點(diǎn)細(xì)密，近場(chǎng)回聲輕度增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減1/3，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)較為清晰；中度： 圖像顯示肝臟部位光點(diǎn)細(xì)密，近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減1/2，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊不清；重度：圖像顯示肝臟部位光點(diǎn)細(xì)密，近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減3/4，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊無(wú)法辨認(rèn)。按以上標(biāo)準(zhǔn)將患者分為三組，分別為輕度損害（B 組，20 例，其中男13 例，女7 例）、中度損害（C 組，18例，其中男12 例，女6 例）、重度損害（D 組，22 例，其中男15 例，女7 例）。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 受試者隔夜空腹（禁食、禁飲8～10h），次日清晨空腹抽取肘靜脈血5ml，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血脂指標(biāo)甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、血清胰島素（FINS）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、hs-CRP；另取5ml血液，離心后取血清置-80℃存儲(chǔ)備檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清Chemerin、TNF-α 水平；HOMA-IR 計(jì)算公式為FBG×FINS/22.5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson 分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較NAFLD 各亞組（B、C、D組）BMI、FBG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、ALT、hs-CRP、TNF-α、Chemerin 水平均顯著高于A 組（P<0.05），HDL-C 水平低于A 組（P<0.05）；D組FBG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、LDL-C、ALT、hs-CRP、TNF-α、Chemerin 水平均高于B、C 組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組間相關(guān)指標(biāo)比較（s）

表1 各組間相關(guān)指標(biāo)比較（s）

注：與A 組比較，▲P<0.05；與B 組比較，☆P<0.05；與C 組比較，★P<0.05

指標(biāo) A 組 B 組 C 組 D 組BMI（kg/m2） 22.11±0.83 24.14±1.34▲ 25.62±1.04▲ 27.75±0.77▲☆FBG（mmol/L） 5.08±0.28 5.29±0.36▲ 5.38±0.26▲☆ 5.65±0.45▲☆★FINS（mU/L） 7.21±0.52 7.44±0.25▲ 9.14±0.97▲☆ 13.56±1.25▲☆★HOMA-IR 1.63±0.15 1.75±0.13▲ 2.18±0.29▲☆ 3.40±0.36▲☆★TG（mmol/L） 1.25±0.09 1.42±0.14▲ 1.69±0.08▲ 2.02±0.26▲☆★TC（mmol/L） 4.04±0.21 4.54±0.45▲ 5.52±0.80▲ 6.13±0.48▲☆★L(fēng)DL-C（mmol/L） 2.15±0.13 3.45±0.39▲ 4.24±0.37▲☆ 4.67±0.52▲☆★HDL-C（mmol/L） 1.58±0.09 1.31±0.15▲ 1.12±0.19▲ 0.95±0.15▲☆★ALT（U/L） 30.33±6.81 34.87±5.61▲ 39.71±10.07▲ 42.49±5.59▲☆★hs-CRP（mg/L） 1.52±0.34 4.69±0.67▲ 3.21±0.54▲☆ 4.98±0.95▲☆★TNF-α（pg/ml） 15.73±0.51 26.43±0.88▲ 33.27±0.92▲☆ 39.09±0.89▲☆★Chemerin（ng/ml） 60.01±2.41 74.61±3.92▲ 77.80±7.68▲☆ 87.35±3.74▲☆★

2.2 血清Chemerin 水平與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析NAFLD 各亞組中，血清Chemerin 水平與BMI、TG、FBG、HOMA-IR、hs-CRP、TNF-α 呈正相關(guān)（r分別為0.699、0.454、0.409、0.434、0.589、0.561，P<0.05），與 HDL-C 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.357，P<0.05），與TC、LDL-C、FINS、ALT 無(wú)相關(guān)性。

3 討論

NAFLD 是指除酒精外由其他明確的肝損傷因素所致的、以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括肝細(xì)胞從單純性脂肪變性到進(jìn)展性脂肪變性，進(jìn)而進(jìn)展為肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌[6，8]。目前認(rèn)為，胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)在NAFLD 發(fā)生、發(fā)展中起至關(guān)重要的作用[8]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD 患者BMI、FBG、FINS、HOMAIR、TG、TC、LDL-C、ALT、hs-CRP、TNF-α、Chemerin 水平均高于正常對(duì)照組，提示NAFLD 患者體內(nèi)存在糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)，且以上因子水平隨著肝臟損傷程度的加重而逐漸升高。肝臟是人體最大的內(nèi)分泌腺，肝細(xì)胞內(nèi)含有多種酶，當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷時(shí)，就會(huì)將細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血液中，ALT 對(duì)評(píng)價(jià)肝細(xì)胞功能及受損程度具有重要意義，NAFLD 患者的肝細(xì)胞受到胰島素抵抗、炎癥及脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，繼而釋放出ALT，血液中其含量升高。本研究顯示，NAFLD 各亞組患者血清中的ALT 均較A 組升高，提示NAFLD 患者存在肝細(xì)胞受損。

Chemerin 是2007年由Bozaoglu 等[3]用信號(hào)序列捕獲技術(shù)首次確定的一種脂肪因子，也稱(chēng)為他扎羅汀誘導(dǎo)基因2（Tazarotene-induced gene 2，TIG2）或視磺酸受體反應(yīng)蛋白2（Retinoic acid receptor responder 2，RARRES2），在肝臟、肺臟、胰腺、皮膚和脂肪中都有表達(dá)，在肝臟和脂肪中高表達(dá)[9]。Sell 等[10]利用體外分化的人脂肪細(xì)胞研究Chemerin 與胰島素信號(hào)傳導(dǎo)、葡萄糖攝取的關(guān)系，結(jié)果顯示，血清Chemerin水平與胰島素抵抗和胰島素誘導(dǎo)的脂肪細(xì)胞抗脂分解有關(guān)。Chemerin 在胰島素受體底物1、蛋白激酶（Akt）和糖原合成酶激酶3 磷酸化及葡萄糖攝取水平誘導(dǎo)人骨骼肌細(xì)胞胰島素抵抗，同時(shí)Chemerin激活p38 絲裂原活化蛋白激酶、核因子kappaB 和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK）-1/2，引起胰島素及其受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路障礙，導(dǎo)致葡萄糖的攝取減少，促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生。Ministrini 等[11]對(duì)54 例重度肥胖患者進(jìn)行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，干預(yù)治療1年后，評(píng)估腰圍、BMI、FBG、FINS、HbA1c、血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C）、血清Chemerin 水平和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度等指標(biāo)，分析顯示，Chemerin 水平與腰圍、胰島素抵抗、HbA1c 和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度相關(guān)，Chemerin 水平較腰圍和HbA1c 能更好地預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，Chemerin 水平的降低與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度降低和袖狀胃切除術(shù)后胰島素敏感性的改善獨(dú)立相關(guān)，提出Chemerin 參與了嚴(yán)重肥胖患者早期血管損傷和胰島素抵抗的發(fā)生和進(jìn)展，以及胃切除減肥手術(shù)后的愈合過(guò)程。以上均提示Chemerin 在脂肪細(xì)胞分化和胰島素信號(hào)通路中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，NAFLD 患者的血清Chemerin 水平與BMI、TG、FBG、HOMAIR、hs-CRP、TNT-α 呈正相關(guān)，與HDL-C 呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步驗(yàn)證了血清Chemerin 在NAFLD 患者糖脂代謝中的重要作用。

近期研究表明，血清Chemerin 作為脂肪因子還能促進(jìn)表達(dá)G 蛋白偶聯(lián)受體趨化因子樣受體 1 的多種免疫細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、未成熟的樹(shù)突狀細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，可趨化細(xì)胞向炎癥部位聚集，促進(jìn)分泌多種炎癥因子，如IL-6、TNF-α等，還能促進(jìn)肝臟產(chǎn)生大量的C 反應(yīng)蛋白，加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)，而這些炎癥因子又可以通過(guò)正反饋機(jī)制進(jìn)一步促進(jìn)體內(nèi)血清Chemerin 的分泌，繼而加劇了肝臟損傷[12，13]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD 患者的hs-CRP、TNF-α 水平高于對(duì)照組，且隨著肝臟損傷加重呈逐漸升高的趨勢(shì)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清Chemerin 水平與hs-CRP、TNF-α 呈正相關(guān)，提示血清Chemerin 可能通過(guò)炎癥反應(yīng)在NAFLD 發(fā)病過(guò)程中起重要作用。

綜上所述，NAFLD 患者體內(nèi)的血清Chemerin水平升高，且隨著肝臟損傷程度的加重而升高，提示血清Chemerin 可能是NAFLD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，且其作用與胰島素抵抗和炎癥相關(guān)，但具體發(fā)生、發(fā)展機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。隨著血清Chemerin 相關(guān)研究的不斷深入，有可能為NAFLD的臨床診治提供依據(jù)和新的治療靶點(diǎn)。