運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)維持性血液透析患者透析后疲勞感和左心室結(jié)構(gòu)功能的影響

王維平 徐瑞 韓年華 姜璐

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎病的常用替代治療方法，但該治療方法并不能完全替代健康腎臟的功能，與其他慢性病患者相似，MHD 患者多伴有各種合并癥，存在不同程度的功能障礙，其中透析后疲勞（Postdialysis fatigue，PDF）是一種常見(jiàn)且易被忽視的癥狀。其不僅影響患者的行為能力及生活質(zhì)量，還與心血管疾病死亡率密切相關(guān)。另外，炎癥狀態(tài)、左心室肥厚也是終末期腎病常見(jiàn)的并發(fā)癥，參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。因此，應(yīng)探尋降低血液透析患者PDF 的發(fā)生率、改善炎癥狀態(tài)、降低心血管疾病發(fā)生率的有效方法。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明對(duì)MHD 患者采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以改善其生理功能，提高心肺耐力，改善生活質(zhì)量，為此本研究探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)對(duì)MHD患者PDF、心功能和炎癥指標(biāo)的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年12月～2019年10月在我院行MHD 治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受血液透析治療半年以上；②年齡18～72 歲；③存在不同程度的PDF 癥狀（采用疲勞問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)四分位法判定是否存在PDF）；④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，溝通能力正常；⑤自愿參加本項(xiàng)目研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾病，如心功能3 級(jí)或3 級(jí)以上、嚴(yán)重心律失常、心絞痛等；②難以控制的高血壓（血壓>165/110mmHg）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途要求退出；②因各種原因（如病情變化）無(wú)法完成本項(xiàng)目。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 透析治療方法所有患者規(guī)律血液透析，3 次/周， 每次4h，血流量200～250ml/min，采用低分子肝素抗凝，透析器為聚砜膜，面積1.6m2。

1.3 PDF 問(wèn)卷調(diào)查采用Chalder 疲勞問(wèn)卷評(píng)分表（Chalder fatigue questionnaire，CFQ），2016年P(guān)icariello等[1]將該評(píng)分表用于血液透析患者的疲勞度評(píng)估，該評(píng)分表由11 個(gè)項(xiàng)目組成，包括身體疲勞（7 項(xiàng)）和精神疲勞（4 項(xiàng)）兩個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目分為4 個(gè)效應(yīng)尺度，即癥狀比平時(shí)輕（0 分），不比平時(shí)嚴(yán)重（1 分），比平時(shí)嚴(yán)重（2 分），遠(yuǎn)比平時(shí)嚴(yán)重（3 分），總分0～33分。入選患者分別于運(yùn)動(dòng)康復(fù)前及運(yùn)動(dòng)康復(fù)6 個(gè)月后進(jìn)行Chalder 疲勞問(wèn)卷評(píng)分。

1.4 臨床指標(biāo)收集記錄透析前和透析后患者的血壓（SBP/DBP），檢測(cè)入組時(shí)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)6 個(gè)月后白蛋白（AlB）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）、甲狀旁腺激素（PTH）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）等臨床指標(biāo)；并測(cè)定6min 步行試驗(yàn)（6-minute walking test，6MWT），記錄6min 步行距離（6-minute walk distances，6MWDs)；采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定左心室結(jié)構(gòu)和功能：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉方法成立運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練小組，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師，小組各成員分工合作：①進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉健康教育，發(fā)放宣傳手冊(cè)和運(yùn)動(dòng)情況記錄本，并通過(guò)微信、短信、電話對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督；②患者均接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)培訓(xùn)，運(yùn)動(dòng)包括步行、體操、太極拳、自行車騎行、爬樓梯等；③每周至少3 次運(yùn)動(dòng)鍛煉，持續(xù)6 個(gè)月，并由患者或家屬記錄運(yùn)動(dòng)情況，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間和方式，最大心率及自我感受等。以出現(xiàn)輕度氣喘、疲乏及出汗為運(yùn)動(dòng)充分的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)最大心率的60%～70%（最大心率=200-年齡），根據(jù)患者自我感覺(jué)狀況定期調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)耐受情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)和強(qiáng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本透析中心302 例MHD 患者完成Chalder 疲勞問(wèn)卷評(píng)分，CFQ 評(píng)分7～31 分，平均（14.23±6.95）分，根據(jù)CFQ 總分的四分位間距（inter-quartile range）獲得四分位數(shù)（1/4，2/4，3/4）為13、17、23 分，<13 分為無(wú)疲勞，13～17 分為輕度疲勞，18～22 分為中度疲勞，≥23 分為重度疲勞。結(jié)果顯示，302 例MHD 患者中存在PDF 134 例，PDF 發(fā)生率為44.37%。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，其中79 例PDF 患者入選本研究，中途退出3 例（1 例自愿退出，1 例因腦梗死退出、1 例因感染性心內(nèi)膜炎退出），最終76 例患者完成本研究，其中男46 例，女30 例，年齡27～66 歲，平均（52.31±10.23）歲，原發(fā)病為慢性腎炎36 例，糖尿病腎病15 例，痛風(fēng)性腎病3 例，多囊腎3 例，高血壓腎損害3 例，狼瘡性腎炎2 例，梗阻性腎病2 例，其他不明原因12 例。

2.2 MHD 伴PDF 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前和干預(yù)后PDF 的轉(zhuǎn)歸情況比較76 例患者中輕度、中度、重度PDF 分別為26 例、32 例、18 例，平均CFQ 評(píng)分為（19.71±6.04）分，經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)6 個(gè)月后再次進(jìn)行CFQ 評(píng)分，結(jié)果顯示輕度、中度、重度PDF分別為26 例、13 例、6 例，31 例轉(zhuǎn)為無(wú)PDF，其中原輕度PDF 中有20 例轉(zhuǎn)為無(wú)PDF，6 例仍為輕度PDF；原中度PDF 中7 例轉(zhuǎn)為無(wú)PDF，15 例轉(zhuǎn)為輕度PDF，10 例仍為中度PDF；原重度PDF 中4 例轉(zhuǎn)為無(wú)PDF，5 例轉(zhuǎn)為輕度PDF，3 例轉(zhuǎn)為中度PDF，6 例仍為重度PDF。運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前和干預(yù)后PDF程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=6.147，P<0.05）；運(yùn)動(dòng)康復(fù)后CFQ 評(píng)分為（15.09±5.76）分，與干預(yù)前的（19.71±6.04）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.826，P=0.000）。

2.3 MHD 伴PDF 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前和干預(yù)后臨床指標(biāo)比較運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前PDF 患者Kt/V、透析前SBP/DBP、血鈣、血鈉、血鉀、TC 及l(fā)ogPTH 與運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)后患者透析后SBP/DBP 均較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,而血磷、TG 均下降（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 MHD 伴PDF 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前和干預(yù)后臨床指標(biāo)比較(n=76)

2.4 MHD 伴PDF 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前和干預(yù)后左心室結(jié)構(gòu)功能、6MWDs、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)后，LVEDd、LVEDs、BNP 及CRP 較干預(yù)前下降，LVEF、6MWDs 及Hb 較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)后AlB較干預(yù)前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 MHD 伴PDF 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前和干預(yù)后左心室結(jié)構(gòu)功能、6MWDs、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較(n=76)

3 討論

MHD 患者受到多種合并癥影響，導(dǎo)致日常生活耐力下降；炎癥、心臟擴(kuò)大是MHD 患者常伴有的癥狀，且易導(dǎo)致PDF 的發(fā)生，PDF 限制了MHD 患者進(jìn)行日?；顒?dòng)、履行職責(zé)等能力[2]。PDF 并非客觀指標(biāo)，需要選擇良好的測(cè)量工具來(lái)評(píng)估其嚴(yán)重程度，CFQ 在MHD 患者疲勞測(cè)量中具有特異性，分?jǐn)?shù)越高表示疲勞程度越嚴(yán)重[3～5]。PDF 發(fā)生的具體機(jī)制目前尚不清楚，可能與血液透析的高負(fù)擔(dān)直接相關(guān)；其他因素可能也會(huì)導(dǎo)致患者疲勞，如透析治療中的體液轉(zhuǎn)移、尿毒癥毒素、貧血、炎癥過(guò)程、心理健康狀態(tài)等[3，6，7]。有研究表明，有日常生活功能障礙的患者PDF 發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯高于正常透析患者[8]。本研究顯示MHD 患者PDF 發(fā)生率達(dá)44.37%，表明MHD 患者出現(xiàn)PDF 比較常見(jiàn)。

隨著終末期腎病的不斷增加，延長(zhǎng)MHD 患者生存時(shí)間、提高其生活質(zhì)量、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)已成為腎臟病學(xué)領(lǐng)域新的綜合管理目標(biāo)[9]。規(guī)律運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉是提高M(jìn)HD 患者透析效果、改善患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及預(yù)后的有效方法。雖然PDF 的發(fā)生與透析因素有關(guān)，但非透析因素亦參與其中，Gordon 等[10]研究發(fā)現(xiàn)每日體力活動(dòng)與PDF 密切相關(guān)，開(kāi)展經(jīng)常性體育運(yùn)動(dòng)是一種可改變的非透析因素，有可能改善PDF。對(duì)慢性腎臟疾?。–KD）患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施主要有三類：有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練[11]。薈萃分析表明，血液透析和非血液透析的CKD 患者有氧運(yùn)動(dòng)后心肺功能、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和疼痛、一般健康情況均顯著改善[12]；另有研究表明，血液透析患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)能改善呼吸功能參數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及氧化應(yīng)激狀態(tài)[13]。國(guó)內(nèi)研究顯示，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以明顯改善血液透析患者的睡眠質(zhì)量，降低疲勞程度，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少透析低血壓的發(fā)生[14～16]。然而我國(guó)MHD 患者尚未廣泛開(kāi)展運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，這可能與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬缺乏運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。本研究項(xiàng)目開(kāi)展前對(duì)透析室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，熟悉并掌握運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理念和方法，為項(xiàng)目的實(shí)施提供了有力保障。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)對(duì)MHD 患者具有多重益處：①改善透析后低血壓。運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)后透析后SBP/DBP 均較干預(yù)前升高（P<0.05），對(duì)于透析后低血壓患者具有改善作用，與相關(guān)文獻(xiàn)一致[16]。②改善炎癥狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)后，患者炎癥指標(biāo)CRP 下降，提示炎癥減輕。③改善貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況，改善高磷血癥狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)后Hb 上升（P<0.05）；AlB 雖上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與入選患者總體AlB 水平較高有關(guān)。干預(yù)后血磷下降，而高磷血癥是MHD 患者常見(jiàn)且較難控制的并發(fā)癥，提示運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于改善MHD 患者礦物質(zhì)代謝紊亂。④改善左心室結(jié)構(gòu)和功能，提高心臟運(yùn)動(dòng)耐受能力。運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)后反映左心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)LVEDd 和LVEDs 得到改善，LVEF 和6MWDs均明顯提高，心衰指標(biāo)BNP 下降。⑤改善PDF 狀況。通過(guò)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，CFQ 評(píng)分明顯下降且PDF 程度減輕（P<0.05）?？傮w來(lái)說(shuō)，本研究表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可以改善MHD 患者PDF 狀況和炎癥狀態(tài)，同時(shí)改善貧血和左心室結(jié)構(gòu)功能，緩解心衰癥狀，有助于實(shí)現(xiàn)生理康復(fù)，利于患者回歸社會(huì)和家庭。分析其機(jī)理在于規(guī)律運(yùn)動(dòng)使心肌收縮力增強(qiáng)、增加心搏量，這均有利于增加器官灌流量，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心血管系統(tǒng)的應(yīng)激能力，一定程度上改善了患者的低血壓和心衰，進(jìn)而改善PDF 癥狀；運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)透析患者體內(nèi)啡肽酶釋放，而內(nèi)啡肽具有類似嗎啡的作用，可改善血液透析患者的微循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)情緒，具有多種有益的生理效應(yīng)[15]；規(guī)律運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)MHD 患者的免疫系統(tǒng)，改善患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)，進(jìn)而延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展，減少心血管疾病發(fā)生，這些作用均有助于減少心衰及PDF 的 發(fā)生。

總之，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以幫助MHD 患者改善左心室結(jié)構(gòu)功能、炎癥狀態(tài)和PDF 發(fā)生情況。運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)有助于提高患者生活質(zhì)量，具有較高的推廣價(jià)值。今后，血液凈化室應(yīng)為MHD 患者積極參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供指導(dǎo)和創(chuàng)造條件，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)策略。