血清S100鈣結(jié)合蛋白B在嚴(yán)重多發(fā)傷患者損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

陸敏 程悠悠 張靜 鄭峰 許春陽 葉宏偉

嚴(yán)重創(chuàng)傷是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因之一[1]，多發(fā)性創(chuàng)傷患者除創(chuàng)傷本身外常合并嚴(yán)重感染和多器官功能障礙，需應(yīng)用特異性及非特異性創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，如損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury severity score，ISS）[2]和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分。血清S100 鈣結(jié)合蛋白B（S100 calcium-binding protein B，S100B）作為創(chuàng)傷性顱腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）死亡的預(yù)測指標(biāo)具有高度特異性[3]，但在多發(fā)傷中能否應(yīng)用血清S100B 評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)研究較少[4]。本研究探討血清S100B 在嚴(yán)重多發(fā)傷患者損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性觀察性研究方法，選擇2017年7月1日～2020年12月30日我院收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16 歲；②急性起病，創(chuàng)傷發(fā)生于24h 以內(nèi)；③單一因素?fù)p傷造成≥2 個(gè)解剖部位（或器官）的損傷[5]；④ISS>15 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非多發(fā)傷者；②有原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化癥、中風(fēng)、癲癇）者；③沒有/拒絕進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查者；④傷后28 天結(jié)局不明確者；⑤惡性腫瘤者；⑥未簽署知情同意書者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②中途轉(zhuǎn)院者；③中途放棄治療者；④重復(fù)入院者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組 根據(jù)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(Advanced trauma life support，ATLS)指南[6]和現(xiàn)行建議[7～9]給予診斷和治療管理，監(jiān)測患者傷后24h 血清S100B 濃度，記錄患者的臨床資料及ISS 值。根據(jù)顱腦CT結(jié)果將患者分為有TBI 組和無TBI 組。

1.2.2 相關(guān)定義 所有創(chuàng)傷根據(jù)簡易創(chuàng)傷評(píng)分法（Abbreviated Injury Scale，AIS）進(jìn)行評(píng)分[10]，并計(jì)算每個(gè)患者的ISS 值。根據(jù)AIS 將損傷分為不同區(qū)域:頭頸、面部、胸部、腹部和盆腔、四肢和骨盆、體表，對(duì)每個(gè)區(qū)域的損傷進(jìn)行AIS 評(píng)分，范圍從1（輕微）至6（最嚴(yán)重，無法存活），3 個(gè)受傷最嚴(yán)重身體區(qū)域的AIS 評(píng)分平方后相加得出ISS 值。ISS>15 分定義為嚴(yán)重創(chuàng)傷[11]。腦損傷嚴(yán)重程度采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)定。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測 患者傷后24h 采集枸櫞酸抗凝全血樣本，每次完成標(biāo)本采集后，振蕩15min，以 1 500r/min 的速度離心5min，取上清液編號(hào)標(biāo)記后置于-70℃冰箱冷藏保存待測。標(biāo)本收齊后，將標(biāo)本取出置于室溫下（20℃～25℃）解凍15min，在相同條件下使用人S100B 蛋白酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（上海博研生物科技有限公司，BYS10178B）對(duì)血清、標(biāo)準(zhǔn)品、空白對(duì)照同時(shí)進(jìn)行檢測，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[Median（IQR）]描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析。根據(jù)患者傷后28 天結(jié)局（死亡/存活）分別繪制ISS 和傷后24h 血清S100B 受試者工作特征曲 線（Receiver operating characteristic curve，ROC）。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料共有286 例患者納入研究，受傷原因：機(jī)動(dòng)車事故173例（60.5%），工傷75例（26.2%），日常生活25 例（8.8%），運(yùn)動(dòng)13 例（4.5%）。其中男196 例（68.5%），女90 例（31.5%），年齡中位數(shù)（四分位數(shù)間距）58（22）歲，APACHE Ⅱ評(píng)分22.6（6.4）分，GCS 評(píng)分10.8（2.9）分，平均ISS（24.6±6.4）分，傷后24h 平均血清S100B 濃度(2.85±1.39)μg/L。傷后28 天死亡27 例，死亡率9.4%。

2.2 有TBI 組與無TBI 組患者基礎(chǔ)資料、ISS 及傷后24h 血清S100B 濃度比較在286 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者中，有TBI 組195 例，無TBI 組91 例，兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、ISS、傷后28 天死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但有TBI 組患者GCS 評(píng)分低于無TBI 組，傷后24h 血清S100B 濃度高于無TBI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者除體表外其他部位AIS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 有TBI 組和無TBI 組患者基礎(chǔ)資料、ISS 及傷后24h 血清S100B 濃度比較

2.3 傷后24h 血清S100B 濃度與ISS、AIS 評(píng)分的相關(guān)性患者傷后24h 血清S100B 濃度與頭頸、四肢和骨盆及胸部AIS 均呈正相關(guān)（P<0.05），與面部、腹部和盆腔及體表AIS 無明顯相關(guān)性(P>0.05)?；颊邆?4h 血清S100B 濃度與ISS 呈正相關(guān)（P<0.05）。見表2、圖1。

表2 傷后24h 血清S100B 濃度與ISS、AIS 評(píng)分的相關(guān)性

圖1 傷后24h 血清S100B 濃度與ISS 相關(guān)性

2.4 傷后24h 血清S100B 濃度、ISS 對(duì)傷后28 天死亡率的預(yù)測價(jià)值傷后24h 血清S100B 的AUC 為0.798，敏感性為74.1%，特異性為71.0%，截?cái)嘀禐?.86μg/L，見表3、圖2。

表3 ISS、傷后24h 血清S100B 的ROC 曲線分析

圖2 傷后24h 血清S100B 及ISS 預(yù)測患者傷后28 天 死亡的ROC 曲線

3 討論

S100B 是胞質(zhì)內(nèi)鈣拮抗蛋白二聚體家族中的一員，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的雪旺細(xì)胞，發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)和信號(hào)調(diào)節(jié)等重要生物學(xué)作用。S100B 作為一種腦損傷生物標(biāo)志物受到越來越多的關(guān)注[12]，但嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往是多發(fā)傷患者，除有顱腦創(chuàng)傷外，還合并嚴(yán)重的其他部位損傷。

本研究納入的286 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者按顱腦CT 結(jié)果分為有TBI 組和無TBI 組，兩組患者頭頸、面部、胸部、腹部和盆腔、四肢和骨盆的AIS 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），反映多發(fā)傷患者損傷的身體部位差異較大。但兩組患者的ISS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮其原因與ISS 的計(jì)算方法有關(guān)：每例多發(fā)傷患者損傷部位不同，其受傷最嚴(yán)重的幾個(gè)身體部位相應(yīng)的AIS 評(píng)分不同，而ISS 是對(duì)3 個(gè)受傷最嚴(yán)重的身體部位AIS 評(píng)分平方后相加計(jì)算得出的。

本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后24h 血清S100B 濃度呈不同程度的升高，有TBI 的嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后24h 血清S100B 濃度更高，與無TBI 者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。S100B主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞，研究證實(shí)S100B 可以反映TBI 的嚴(yán)重程度[13,14]；但也有研究表明S100B 存在顱外來源，肌肉和脂肪細(xì)胞的損傷是S100B 的主要顱外來源[15]，其他如骨髓細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、黑色素細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)了這種蛋 白[16]，這可能是無TBI 的多發(fā)傷患者血清S100B 濃度同樣升高的原因，因?yàn)榛颊咴馐芰藝?yán)重的肌肉軟組織損傷和/或骨折，肌肉脂肪和骨髓中的 S100B 釋放入血增加[17]。

本研究結(jié)果顯示，傷后24h 血清S100B 除與頭頸、胸部及四肢和骨盆AIS 評(píng)分均呈正相關(guān)外，與患者ISS 亦呈正相關(guān)（r=0.887，P=0.001），結(jié)果與Thelin 等[18]研究一致。一項(xiàng)關(guān)于S100B 可能作為嚴(yán)重?fù)p傷生物標(biāo)志物的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與其他死亡患者相比，遭受重大創(chuàng)傷患者的S100B 濃度增加了33%，S100B 濃度與血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物水平如Van Willebrand 因子呈正相關(guān)[19]，表明內(nèi)皮細(xì)胞凋亡加速有利于炎癥通路的形成，而這種通路也是重大創(chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥(如全身炎癥反應(yīng)或多器官衰竭)形成的主要促進(jìn)因素[19，20]，這可能是損傷程度越重即ISS 越高，患者血清S100B 濃度越高的原因之一。

ISS 是目前確定成人創(chuàng)傷患者損傷嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)[21]，有研究在兒童外傷患者中比較了GCS、ISS 和修正創(chuàng)傷評(píng)分（Revised trauma score，RTS)等評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)ISS（AUC=0.975）是預(yù)測死亡率的最佳評(píng)分系統(tǒng)[22]；在老年創(chuàng)傷患者死亡率預(yù)測方面，ISS 亦有較高的敏感性和特異性[23]。本研究也證實(shí)了ISS 對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)ISS 預(yù)測成人嚴(yán)重多發(fā)傷患者28 天死亡的AUC 為0.885，敏感性為81.5%，特異性為90.7%，ISS 大于36.5 分提示患者預(yù)后不佳。但I(xiàn)SS 版本的不同、評(píng)分者所受教育培訓(xùn)的不同以及其他主觀因素等均會(huì)影響ISS 評(píng)分結(jié)果，在一定程度上限制了其使用。本研究采用客觀的生物標(biāo)記物檢測發(fā)現(xiàn)，患者傷后24h 血清S100B 用于判斷嚴(yán)重多發(fā)傷患者損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后，同樣具有較高的AUC（0.798）和一定的特異性（71.0%）及敏感性（74.1%），傷后24h 血清S100B 濃度大于3.86μg/L 提示患者預(yù)后較差。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，無論是否有TBI，其傷后24h 血清S100B 濃度均呈不同程度的升高，且與患者損傷嚴(yán)重程度ISS 具有良好的相關(guān)性，可以用來評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，并可作為嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后判斷的一項(xiàng)檢測指標(biāo)。但本研究為單中心研究，存在一定的局限性，且僅對(duì)傷后24h的血清S100B 濃度進(jìn)行評(píng)估，無法得出關(guān)于 S100B 隨時(shí)間變化的結(jié)論，仍需進(jìn)一步的研究。