2019版乳腺癌HER-2檢測(cè)指南對(duì)FISH可疑陽性病例判讀及其預(yù)后分析

商久妍，劉 暢，劉月平

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤，每年我國(guó)乳腺癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總病例數(shù)的12.2%和9.6%[1]。HER-2可編碼膜受體酪氨酸激酶，與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，HER-2擴(kuò)增和過表達(dá)是乳腺癌和胃癌的確定治療靶點(diǎn)[3]，其在20%～30%的浸潤(rùn)性乳腺癌(invasive breast cancer, IBC)中擴(kuò)增或過表達(dá)，而HER-2陽性乳腺癌患者可以接受HER-2靶向治療[4]。目前，我國(guó)最新《乳腺癌HER2檢測(cè)指南(2019版)》(簡(jiǎn)稱2019版指南)已經(jīng)發(fā)布[5]，本文收集IBC患者，并根據(jù)2019版指南進(jìn)行免疫組化和FISH檢測(cè)，比較與《乳腺癌HER2檢測(cè)指南(2014版)》(簡(jiǎn)稱2014版指南)的一致性和優(yōu)劣性[6]。早期臨床實(shí)驗(yàn)已證實(shí)HER-2陽性患者服用曲妥珠單抗藥物可以提高腫瘤對(duì)藥物的反應(yīng)性，增加患者的無進(jìn)展生存和總生存時(shí)間，降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率和病死率[7]。因此，HER-2陽性的判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺癌預(yù)后判斷、治療方案選擇，尤其是對(duì)篩選HER-2靶向藥物獲益患者尤為重要[7-10]。目前，免疫組化和熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)是FDA批準(zhǔn)用于HER-2測(cè)試的兩種測(cè)定法。本文根據(jù)最新2019版HER-2檢測(cè)指南，進(jìn)一步分析不同HER-2指南判讀對(duì)患者預(yù)后的影響，比較兩版指南的臨床意義，并分析HER-2表達(dá)與乳腺癌臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料篩選2014年10月～2017年10月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院術(shù)后組織病理學(xué)診斷為IBC，且術(shù)前未接受任何治療的患者3 483例。對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，其中3 206例獲得隨訪。

1.2 方法回顧性分析3 483例IBC，對(duì)其行免疫組化及FISH檢測(cè)，并依據(jù)兩版指南進(jìn)行HER-2判讀。其中免疫組化使用羅氏公司兔單克隆一抗，BenchMarK XT全自動(dòng)免疫組化儀進(jìn)行檢測(cè)。分析2014版乳腺癌HER-2檢測(cè)指南FISH檢測(cè)HER-2為可疑陽性，而2019版指南判定為陰性的病例，收集患者的臨床病理資料并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步分析不同指南判讀對(duì)患者預(yù)后的影響，比較兩版指南的臨床意義，并分析HER-2表達(dá)與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于乳腺癌HER-2的判讀，兩版指南不同之處主要為：(1)2014版指南HER-2/CEP17比值≥2.0判讀為陽性，2019版指南還需結(jié)合平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞≥4.0才可判為陽性；HER-2/CEP17比值≥2.0而HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞<4.0者，2019版指南還需增加細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果不變者判為陰性。(2)2014版指南中HER-2/CEP17比值<2.0，平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞≥6.0者判讀為陽性，2019版還需增加細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果不變者判為陽性。(3)2014版指南HER-2/CEP17比值<2.0，平均HER-2拷貝/細(xì)胞數(shù)≥4.0且<6.0判為可疑，2019版指南需重新計(jì)數(shù)細(xì)胞后綜合判讀，若結(jié)果仍不變還需結(jié)合免疫組化結(jié)果進(jìn)行判讀，若免疫組化3+則判為陽性，若免疫組化0～2+則判為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異的顯著性檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素生存分析，組間比較使用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征3 483例IBC中，男性11例，女性3 472例，年齡20～78歲，中位年齡53歲，平均49.8歲。非特殊型浸潤(rùn)性癌(invasive carcinoma of no special type, NST)2 905例(83.41%)，其他類型浸潤(rùn)性癌578例(16.59%)。NST中，組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)124例(3.56%)，Ⅱ級(jí)1 977例(56.76%)，Ⅲ級(jí)804例(23.08%)。分子分型：Luminal A型487例(13.98%)，Luminal B型HER-2陰性1 628例(46.74%)，Luminal B型HER-2陽性623例(17.89%)，HER-2過表達(dá)型262例(7.52%)，Basal-like型390例(11.20%)。

2.2 免疫組化判讀HER-2狀態(tài)3 483例IBC術(shù)后標(biāo)本均行免疫組化檢測(cè)，其中，免疫組化HER-2 0者635例(18.23%)，HER-2 1+者544例(15.62%)，HER-2 2+者1 419例(40.74%)，HER-2 3+者885例(25.41%)(圖1)，其中免疫組化HER-2 2+者需行FISH檢測(cè)以明確其最終表達(dá)。

圖1 免疫組化檢測(cè)乳腺癌中HER-2狀態(tài)，SP法：A.0；B.1+；C.2+；D.3+

2.3 FISH判讀HER-2狀態(tài)對(duì)1 419例HER-2 2+患者行FISH檢測(cè)，2014版指南判讀結(jié)果：HER-2陰性1 114例，陽性212例，可疑93例；2019版指南判讀結(jié)果：HER-2陰性1 210例，陽性209例(圖2)。其中2014版指南可疑結(jié)果93例，而根據(jù)2019版指南該93例可疑病例均被判定為陰性。結(jié)合免疫組化及FISH檢測(cè)分析3 483例患者，根據(jù)2014版判讀結(jié)果：HER-2陰性2 505例，陽性885例，可疑93例；2019版判讀結(jié)果：HER-2陰性2 601例，陽性882例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2014版和2019版指南HER-2檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=94.810，P<0.05，表1、2)。

表1 2014版和2019版HER-2檢測(cè)指南對(duì)乳腺癌HER-2檢測(cè)的判讀結(jié)果[n(%)]

表2 2014版和2019版指南對(duì)免疫組化HER-2 2+的FISH結(jié)果比較

圖2 FISH檢測(cè)HER-2狀態(tài)：A. 陰性，無HER-2擴(kuò)增；B. 陽性，HER-2點(diǎn)狀擴(kuò)增；C. 陽性，HER-2簇狀擴(kuò)增

2.4 隨訪及生存分析對(duì)2014版指南FISH判讀可疑陽性，而2019版指南判讀為陰性的93例患者進(jìn)行隨訪，其中行抗HER-2治療組7例(7.53%)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移1例(1.08%)；未行抗HER-2治療組86例(92.47%)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例(3.23%)(表3)。采用Kaplan-Meier生存分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.471，P=0.225，圖3)。提示這類患者是否進(jìn)行抗HER-2治療預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 2014版指南FISH結(jié)果判讀為可疑陽性的患者Kaplan-Meier生存曲線

表3 93例新判讀陰性病例HER-2治療情況及預(yù)后[n(%)]

3 討論

HER-2是酪氨酸激酶受體蛋白，屬于EGFR家族。HER-2參與乳腺癌的病理生理過程，HER-2/ErBb2/neu致癌基因位于染色體位置17q12上，其蛋白表達(dá)和基因擴(kuò)增狀態(tài)有助于預(yù)測(cè)早期和晚期疾病患者的預(yù)后[11]。本文根據(jù)2019版指南對(duì)3 483例IBC患者FISH檢測(cè)結(jié)果與臨床病理特征的關(guān)系進(jìn)行再評(píng)價(jià)，并與2014版指南進(jìn)行比較與分析，從而指導(dǎo)腫瘤標(biāo)本的準(zhǔn)確HER-2判讀，使患者做出最優(yōu)選擇。

分析2014版指南判讀結(jié)果，1 419例免疫組化HER-2 2+病例中，F(xiàn)ISH檢測(cè)陽性212例，陰性1 114例，可疑93例，其中陽性率14.94%，陰性率78.51%，可疑病例達(dá)6.55%；2019版指南中，陽性212例，陽性率14.94%，陰性則達(dá)1 207例，陰性率85.06%。這是由于2019版指南考慮到目前臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，仍缺乏充分證據(jù)證明HER-2/CEP17比值≥2.0，平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞<4.0的患者能從HER-2靶向治療中獲益[12-13]。本組對(duì)于2014版指南判讀可疑陽性的病例，進(jìn)行隨訪調(diào)查，證實(shí)可疑陽性病例并未從HER-2靶向治療中獲益，進(jìn)一步證實(shí)了2019版指南有效規(guī)避了2014版指南中的可疑陽性病例，使靶向藥物的應(yīng)用更加準(zhǔn)確和完善，因此2019版指南標(biāo)準(zhǔn)更具明確性和科學(xué)性。

美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)和美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(CAP)根據(jù)免疫組化測(cè)定的HER-2蛋白表達(dá)水平和HER-2基因擴(kuò)增水平，制定了HER-2狀態(tài)評(píng)估指南[14]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)有數(shù)據(jù)，對(duì)于判讀0、1+和3+的HER-2狀態(tài)，免疫組化和FISH檢測(cè)之間具有優(yōu)異的一致性，但是對(duì)于免疫組化HER-2 2+組仍存在爭(zhēng)議。因此，對(duì)于HER-2 2+的判讀仍是目前備受關(guān)注的問題。對(duì)于免疫組化HER-2 2+的判讀，各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。首先，其在2015年補(bǔ)充并被2018版ASCO/CAP指南采納：>10%浸潤(rùn)癌中出現(xiàn)弱～中等強(qiáng)度的完整細(xì)胞膜染色。2013版ASCO/CAP指南：(1)≤10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)完整、強(qiáng)的環(huán)周膜染色；(2)>10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)不完整和(或)弱/中等程度細(xì)胞膜染色。2014版法國(guó)指南：(1)≤10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)完整、強(qiáng)的環(huán)周膜染色；(2)>10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)完整，中等程度的細(xì)胞膜染色；(3)>10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的中～強(qiáng)細(xì)胞膜染色。2015版英國(guó)指南：(1)≥10%的腫瘤細(xì)胞呈弱～中等的完整膜染色；(2)≤10%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)完整、強(qiáng)的細(xì)胞膜染色；(3)>10%中等或中等～強(qiáng)的細(xì)胞膜染色，但不完整。其診斷的染色模式有多種變化組合，且其染色強(qiáng)度缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性。

HER-2免疫組化和FISH測(cè)定結(jié)果的不一致，可能由各種因素引起且并不罕見。例如，腫瘤組織處理方法的變化比HER-2基因檢測(cè)對(duì)HER-2蛋白檢測(cè)的影響更大。因此，關(guān)于樣本處理技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化也是一個(gè)重要問題，樣本的固定時(shí)間和使用不同固定劑被認(rèn)為是導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不一致的原因，除此之外，免疫組化檢測(cè)結(jié)果也受抗原修復(fù)方法的影響[15]。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，固定的方式和持續(xù)時(shí)間可能導(dǎo)致不一致和不正確的免疫組化結(jié)果。FISH檢測(cè)技術(shù)比免疫組化對(duì)標(biāo)本的要求更高，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的要求也較高，因此標(biāo)本的處理、實(shí)驗(yàn)流程質(zhì)控和人工判讀也會(huì)對(duì)HER-2的結(jié)果判讀造成影響。若FISH信號(hào)解釋由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家進(jìn)行，F(xiàn)ISH測(cè)定更加可靠[16]。另一方面，腫瘤異質(zhì)性也可能導(dǎo)致HER-2免疫組化和FISH評(píng)分之間的不一致[17]。當(dāng)聯(lián)合使用兩種測(cè)定時(shí)，乳腺癌患者不正確的HER-2狀態(tài)評(píng)估可能性降低。

對(duì)IBC患者進(jìn)行準(zhǔn)確的HER-2評(píng)估，對(duì)于確定哪些患者可能從HER-2靶向治療中獲益至關(guān)重要。有研究報(bào)道2014版指南更新后可疑陽性病例數(shù)增加[18]，2019版指南的更新再次重新定義了HER-2基因擴(kuò)增是通過雙探針FISH確定的。目前乳腺癌患者的HER-2檢測(cè)方案是首先用免疫組化評(píng)估樣本，然后用FISH檢測(cè)跟蹤可疑陽性或不一致結(jié)果的樣本。因此，本組主要針對(duì)免疫組化HER-2 2+的病例，分析FISH可疑陽性結(jié)果的新判讀，將2014版指南與更新的2019版指南進(jìn)行比較。

綜上分析，2019版指南更適用于臨床。準(zhǔn)確的HER-2檢測(cè)策略關(guān)乎乳腺癌患者的后期治療。目前的研究仍主張使用2019版乳腺癌HER-2檢測(cè)指南。當(dāng)然，不斷更新的研究也可以確定是否應(yīng)納入新定義的HER-2陽性或其他生物標(biāo)志物，以決定是否推薦曲妥珠單抗。此外，仍然需要大量的研究和數(shù)據(jù)來研究人類乳腺癌。目前HER-2檢測(cè)指南對(duì)于乳腺癌患者的治療起決定性作用，但病理診斷判讀以及患者預(yù)后長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)在評(píng)估檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)仍然重要。