直接前方與后外側(cè)入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效對(duì)比分析

任秋曉，周甲彬，譚淏文，崔冠興，韓桂全△，張玉瑩

隨著人口老齡化的加劇以及平均壽命的延長，老年人成為股骨頸骨折的主要發(fā)病群體，且發(fā)病率呈逐年增高趨勢［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）新標(biāo)準(zhǔn)將老年人定義為75歲以上［2］。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方法，對(duì)于80歲以上的老年患者尤為適用［3］。相較于傳統(tǒng)后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA），直 接 前 方 入 路（direct anterior approach，DAA）作為肌間隙入路的方案越來越受到關(guān)注［4-5］。本研究通過分析PLA和DAA在術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能及本體感覺恢復(fù)等方面的差異，以期為臨床手術(shù)入路提供更準(zhǔn)確的選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2020年7月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的老年股骨頸骨折患者90例，分為DAA組42例和PLA組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75周歲。（2）影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折。（3）既往未進(jìn)行過髖部手術(shù)。（4）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖外展肌力喪失。（2）風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎。（3）骨代謝疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨腫瘤。（4）先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（CroweⅢ、Ⅳ型）。（5）全身或局部活動(dòng)性感染未得到有效控制。（6）術(shù)前診斷為急性或慢性下肢深靜脈血栓。（7）存在認(rèn)知障礙或前庭功能障礙。（8）有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)。2組年齡、性別、BMI及合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

Tab.1 Comparison of preoperative data between the two groups表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 研究方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，且主刀醫(yī)生為同一人，均使用美國施樂輝生物型髖關(guān)節(jié)假體?；颊呔捎媒?cè)臥位及全身麻醉。比較DAA組和PLA組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d血紅蛋白（Hb）下降值，評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d的視覺疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（harris hip score，HHS），術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)外展肌力矩、單腿站立試驗(yàn)、Berg平衡量表評(píng)分（Berg balance scale，BBS）、關(guān)節(jié)位置感覺（joint position sense，JPS）角度及并發(fā)癥情況。

1.3 部分指標(biāo)評(píng)估方法（1）外展肌力矩。應(yīng)用測力計(jì)測量術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌力，測試時(shí)受試者做下肢屈髖、伸膝、外展、后伸等動(dòng)作，從而測量被試者髖外展肌等長收縮的最大值，參照文獻(xiàn)［6］計(jì)算出髖外展肌力矩。（2）單腿站立試驗(yàn)。囑患者先用健側(cè)下肢單腿站穩(wěn)，患側(cè)下肢抬起，患側(cè)骨盆向上提起，該側(cè)臀皺襞上升為陰性，如臀褶或髂嵴均不升反降則為陽性；同理測驗(yàn)患側(cè)下肢。（3）平衡測定。參照文獻(xiàn)［7］使用BBS，評(píng)分越高，提示平衡功能越好。（4）運(yùn)動(dòng)位置精準(zhǔn)性評(píng)估。參照文獻(xiàn)［8］采用角度重建法。每例患者測試3次，記錄平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后一般資料比較 DAA組手術(shù)時(shí)間長于PLA組，但切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d的Hb下降值均少于PLA組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of postoperative general data between the two groups表2 2組術(shù)后一般資料比較 （x±s）

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)HHS、VAS比較 不同術(shù)式與時(shí)間對(duì)HHS、VAS評(píng)分的影響均存在交互作用（均P＜0.01）。2組HHS評(píng)分隨著時(shí)間延續(xù)均呈增高趨勢，而VAS評(píng)分呈降低趨勢，且DAA組各個(gè)時(shí)點(diǎn)HHS評(píng)分均高于PLA組，DAA組術(shù)前VAS評(píng)分高于PLA組，但術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分低于PLA組，見表3。

2.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)髖外展肌力矩、單腿站立試驗(yàn)比較 不同術(shù)式與時(shí)間對(duì)患者力矩的影響存在交互作用（P＜0.01）。2組力矩隨著時(shí)間延續(xù)均呈增加趨勢，且DAA組各個(gè)時(shí)點(diǎn)力矩均高于PLA組。單腿站立試驗(yàn)結(jié)果顯示，DAA組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的單腿站立試驗(yàn)陰性患者的比例均高于PLA組（P＜0.05），見表4。

2.4 2組不同時(shí)間點(diǎn)BBS、JPS角度比較 不同術(shù)式與時(shí)間對(duì)BBS、JPS角度的影響存在交互作用（均P＜0.05）。2組BBS隨著時(shí)間延續(xù)均呈增加趨勢，而JPS角度呈降低趨勢，且DAA組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BBS高于PLA組，JPS角度低于PLA組，見表5。

Tab.3 Comparison of HHS and VAS at different time points between the two groups表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)HHS、VAS比較 （分，x±s）

Tab.4 Comparison of hip abductor torque and Trendelenburg's sign at different time points between the two groups表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)髖外展肌力矩、單腿站立試驗(yàn)比較

Tab.5 Comparison of BBS and JPS at different time points between the two groups表5 2組不同時(shí)間點(diǎn)BBS、JPS角度比較（x±s）

2.5 2組手術(shù)并發(fā)癥比較 DAA組1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，PLA組出現(xiàn)2例髖關(guān)節(jié)后脫位。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.222，P＞0.05）。2組均未發(fā)生假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后均未輸血。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和快速康復(fù)外科時(shí)代的到來，患者的康復(fù)理念不斷提升。有研究顯示，與PLA相比，DAA可在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后提供更快速的早期功能恢復(fù)［9-10］。本研究結(jié)果顯示，DAA組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)HHS高于PLA組，VAS低于PLA組，表明DAA組較PLA組術(shù)后疼痛程度輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，考慮可能原因?yàn)镈AA較PLA創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛更少。馬超等［11］研究也證實(shí)，DAA能緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)損傷，抑制疼痛因子生成。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，2組的HHS相差已經(jīng)較小，表明術(shù)后6個(gè)月，2組患者的髖關(guān)節(jié)功能均得到較好的恢復(fù)。

人體在進(jìn)行各種活動(dòng)的同時(shí)，能感知身體及四肢所在位置的信息，這種感覺稱之為本體感覺，包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺和位置覺，其與肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、平衡功能、運(yùn)動(dòng)位置精準(zhǔn)性等密切相關(guān)，在肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊上均分布有感受器［12-13］。力矩是反映肌肉力量的重要指標(biāo)，足夠的肌力是維持姿勢穩(wěn)定性和控制平衡的必要條件。單腿站立試驗(yàn)可用來測試臀中肌、臀小肌功能及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。平衡功能受多種因素的影響，其評(píng)估常采用BBS。角度重建法可評(píng)估運(yùn)動(dòng)位置精準(zhǔn)性，能充分刺激髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的本體感受器。故可通過力矩、單腿站立試驗(yàn)、BBS、JPS角度等指標(biāo)評(píng)估本體感覺。本研究結(jié)果顯示，2組髖外展肌力矩、BBS隨時(shí)間均呈增加趨勢，JPS角度呈降低趨勢；單腿站立試驗(yàn)陰性患者比例也隨時(shí)間呈逐漸增加趨勢，表明髖外展肌力、平衡功能、運(yùn)動(dòng)位置精準(zhǔn)性、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等本體感覺逐漸恢復(fù)。分析可能原因?yàn)椋后y關(guān)節(jié)置換過程中，不可避免地會(huì)損傷關(guān)節(jié)囊等軟組織，此外還需截骨取出股骨頭、擴(kuò)髓、假體植入等操作，會(huì)破壞原有的本體感受器，導(dǎo)致本體感覺減弱，但在術(shù)后的康復(fù)過程中，肌力不斷恢復(fù)，肌纖維增粗，肌肉含量增多，分布在肌肉上的本體感受器數(shù)量也相對(duì)增多，從而促進(jìn)了本體感覺的恢復(fù)。此外，本研究DAA組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)力矩、BBS、單腿站立試驗(yàn)陰性率均高于PLA組，JPS角度均低于PLA組，表明術(shù)后早期DAA患者的本體感覺比PLA患者恢復(fù)更快。筆者認(rèn)為，可能原因?yàn)镻LA術(shù)中切斷髖外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊，破壞了髖部結(jié)構(gòu)，DAA在術(shù)中使用牽開器雖可能造成軟組織部分挫傷，但維持了闊筋膜張肌、臀中肌及臀小肌和股外側(cè)肌的完整性。DAA對(duì)肌肉的損傷較小，肌力的恢復(fù)也相對(duì)較快，因此DAA的髖外展肌比PLA更加有力，對(duì)姿勢和平衡的控制也更加良好。智春升等［14］研究也表明，DAA術(shù)后早期能獲得更好的髖外展肌力。吳祖貴等［15］研究表明，提升肌肉力量可促進(jìn)患者本體感覺的恢復(fù)。作為髖關(guān)節(jié)的主要外展功能肌群，臀中肌、臀小肌除了外展髖關(guān)節(jié)，還能在一定程度上限制股骨頭外移，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，故DAA的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比PLA高。Mirshams等［16］研究也證實(shí)，足夠的髖外展力量對(duì)于控制平衡和維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要意義。

本體感覺減弱等情況嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本體感覺的恢復(fù)作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的重要環(huán)節(jié)，其訓(xùn)練應(yīng)得到更多的重視。常規(guī)康復(fù)治療有助于緩解患者的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等問題，盡管其對(duì)于本體感覺的恢復(fù)意義不大，但可在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，輔以本體感覺的強(qiáng)化訓(xùn)練，促進(jìn)患者的全面恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后6個(gè)月，2組的單腿站立試驗(yàn)、力矩、JPS角度、BBS差異已經(jīng)較小，可見術(shù)后6個(gè)月，2組本體感覺均得到較好的恢復(fù)。一方面，考慮與術(shù)后軟組織的修復(fù)有關(guān)；另一方面，與術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能及髖部肌群的力量得以提升，增強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和功能穩(wěn)定性有關(guān)。

本研究2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生均較少，但DAA組發(fā)生1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。DAA術(shù)中需要有1位助手對(duì)患肢進(jìn)行后伸、外旋、內(nèi)收等操作，可能使患肢在術(shù)中略低于手術(shù)臺(tái)，增加了術(shù)中感染的概率；而PLA術(shù)中只需助手對(duì)患肢進(jìn)行內(nèi)旋，所有操作均在手術(shù)臺(tái)上方進(jìn)行，相比于DAA，其發(fā)生感染的概率更低。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA常見的并發(fā)癥之一，不同研究報(bào)道的發(fā)生率差異較大。馬曉慧等［17］利用生物塑化和超聲等方法證實(shí)，股外側(cè)皮神經(jīng)在縫匠肌表面及外側(cè)走行至大腿前外側(cè)，在髂前上棘處走行在腹內(nèi)斜肌腱膜內(nèi)，其走行與DAA的手術(shù)切口十分相近，考慮股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷可能與手術(shù)切口過于偏內(nèi)有關(guān)。此外，拉鉤壓迫、手術(shù)直接切除也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)地影響。

綜上所述，DAA在術(shù)后早期的髖關(guān)節(jié)功能及本體感覺恢復(fù)等方面更具優(yōu)勢。DAA的適應(yīng)證雖不如PLA廣泛，但總體而言，DAA半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折是一種較為安全有效的手術(shù)方式。