居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保存在的問題及建議

朱楠楠

摘 要：本文旨在研究通過優(yōu)化現(xiàn)有政策、多管齊下實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。本文從現(xiàn)行居民醫(yī)療基本保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀出發(fā)，分別從個(gè)人參保意識、參保群體差異、參保制度設(shè)計(jì)及基金監(jiān)管等方面進(jìn)行分析，分類施策，不斷提高居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面，提升參保人員滿意度、獲得感，使居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)惠及每一個(gè)人，真正成為一項(xiàng)民心工程。

關(guān)鍵詞：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);參保;問題;建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行并軌，國家建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各級政府按照“全覆蓋”發(fā)展目標(biāo)，堅(jiān)持“?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為一項(xiàng)重要的民生工程來抓，不斷加大財(cái)政投入，覆蓋人群逐步擴(kuò)大，為保障和改善民生發(fā)揮了積極作用。作為一項(xiàng)互助共濟(jì)、彰顯社會公平的制度性安排，在制度上實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，但是并未實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)中的全覆蓋。目前，仍有部分群體未參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保是一切制度安排的前提，高參保率、參保的穩(wěn)定性是一切醫(yī)保待遇、政策落實(shí)的保障。筆者結(jié)合所在縣域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)近幾年的實(shí)施情況，分析指出居民基本醫(yī)療保障參保存在的問題及建議。

一、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系不斷完善

2014年，筆者所在縣完成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合工作。從各項(xiàng)繳費(fèi)政策、基金籌集、待遇享受制度、經(jīng)辦流程等方面均實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的整齊劃一。2019年，組建成立醫(yī)保局，醫(yī)保支付制度改革不斷深化，加強(qiáng)了三級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，醫(yī)保監(jiān)管能力和服務(wù)水平進(jìn)一步提升。

（二）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐步提高

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資模式，各級財(cái)政每年都逐步加大提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

以筆者所在地、市近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為例：

在各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高的前提下，統(tǒng)籌考慮基金收支平衡、待遇保險(xiǎn)需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。并逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制。

（三）醫(yī)保服務(wù)能力逐步提升

近年來，各級政府及醫(yī)保主管部門不斷加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，充分利用各類媒體和各種宣傳手段宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自覺自愿參加醫(yī)保。繳費(fèi)流程繳費(fèi)方式不斷完善，簡單易操作。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制不斷完善，實(shí)行保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門合署辦公，推行“一站式”即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量，“基藥”政策進(jìn)一步減輕參保人員的實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人員受益程度進(jìn)一步提升。

（四）困難群體參保得到保障

因病致貧、因病返貧，是脫貧攻堅(jiān)中一塊難啃的“硬骨頭”。筆者所在地區(qū)將扶貧人員、低保對象、特困人員均納入醫(yī)療保障覆蓋范圍，做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)“應(yīng)保盡?！?，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)全覆蓋。為減輕困難群體個(gè)人參保壓力，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群體按人員類別享受定額或全額個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼，確?！皯?yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)”，實(shí)現(xiàn)了對困難群體的兜底保障作用。

二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保存在的問題

筆者所在縣由最初的新型農(nóng)村合作醫(yī)療到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，每年的居民參保人數(shù)都在穩(wěn)步增長，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員參保人數(shù)與往年基本持平的情況下，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)在2020年、2021年均出現(xiàn)了負(fù)增長現(xiàn)象，這不得不引起我們的重視。分析原因，主要有以下幾個(gè)方面：

（一）個(gè)人對醫(yī)保認(rèn)知度不高，造成參保意愿下降

當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保正處于體制、機(jī)制改革期，具體政策規(guī)定比較復(fù)雜且調(diào)整頻繁，現(xiàn)行醫(yī)保的參保流程、經(jīng)辦程序、報(bào)銷范圍、多層次報(bào)銷體系、各類人群享受待遇情況等的復(fù)雜性，造成居民對醫(yī)保政策的認(rèn)識不足。由此造成的信息不對稱，導(dǎo)致居民參保意愿下降。很多調(diào)查結(jié)果顯示，對醫(yī)保認(rèn)知度高的人參保意愿強(qiáng)烈，認(rèn)知度低的人的意愿要偏弱。居民對醫(yī)保政策了解得越多，就越能意識到參保的重要性，也就更加愿意參保。反觀當(dāng)前絕大多數(shù)參保居民，只知道繳納醫(yī)療保險(xiǎn)看病就能報(bào)銷，至于什么能報(bào)，怎么報(bào)，報(bào)銷多少等等這些細(xì)節(jié)知之甚少，從而影響了部分人員的參保意愿。

（二）不同年齡群體參保存在差異，導(dǎo)致參保不充分

雖然各級政府每年都增加參保繳費(fèi)補(bǔ)助金額，但居民在參保時(shí)仍存在“為什么每年參保費(fèi)都增加”疑慮。尤其是人口較多的家庭戶，一次性拿出所有人的保險(xiǎn)費(fèi)用，就會感到資金壓力。部分參保居民，尤其是18周歲以上、不滿50周歲的人員抱有僥幸心理，認(rèn)為年輕力壯、生病概率低、覺得不生病或者生小病就相當(dāng)于“白”繳費(fèi)。參保人員中老人、兒童居多，年輕力壯的居民中存在不參保、選擇性參保、投機(jī)性參保的現(xiàn)象。

（三）自愿參保的制度性設(shè)計(jì)，導(dǎo)致斷保、不連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

自愿參保給居民個(gè)人提供了自主選擇權(quán)，缺少強(qiáng)制性。個(gè)人的參保意愿不僅受參保繳費(fèi)絕對金額的影響，還會受到參保人員個(gè)人對保險(xiǎn)收益估算的影響。如果享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例較高、個(gè)人自付比例較低，保持較高的待遇享受水平，居民會認(rèn)為從制度中受益，滿意度相對較高，會增加對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，從而選擇連續(xù)性參保。近幾年，參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分逐年上漲，報(bào)銷比例卻一直處于未增長的狀態(tài)，居民個(gè)人保險(xiǎn)投入收益比持續(xù)降低，打擊了群眾參保積極性，而選擇斷?；虿贿B續(xù)參保。

（四）整齊劃一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇享受制度設(shè)計(jì)，導(dǎo)致參保不平衡

現(xiàn)在我國大部分省份實(shí)行市級統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)或待遇享受制度，雖然這樣可以最大化的體現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一性、公平性、可及性，節(jié)省相關(guān)行政管理及運(yùn)行成本，但每個(gè)人的健康水平不一致，無差異的參保繳費(fèi)金額和待遇享受制度，勢必會吸引到更多健康情況較差的人群，而其他人群普遍存在互助共濟(jì)意識不強(qiáng)、未享受到醫(yī)療保險(xiǎn)資源的不公平感等心理影響，而影響參保行為，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

（五）醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管不到位，影響居民參保積極性

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度診療、各種“擦邊球”、不合理擴(kuò)大醫(yī)?；鹬С龇秶?、甚至是欺詐騙?，F(xiàn)象，造成了醫(yī)?；鸬膿p失。這反映出醫(yī)保基金監(jiān)管無論是從監(jiān)管的主體、監(jiān)管制度、監(jiān)管流程等各方面，均存在這樣或那樣的漏洞、弱項(xiàng)和不足。醫(yī)保基金的不合理利用及浪費(fèi)，導(dǎo)致每年參保費(fèi)用上漲，報(bào)銷比例增幅緩慢甚至是不增長。兩項(xiàng)因素疊加，削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公信力，影響居民參保的積極性。

（六）外出務(wù)工人員容易漏保、斷保

外出務(wù)工人員流動(dòng)性較強(qiáng)，政策宣傳難度大、個(gè)人政策知曉率較低。外出務(wù)工人員存在頻繁更換就業(yè)城市，頻繁變更職業(yè)和參保身份的現(xiàn)實(shí)需求，導(dǎo)致參保不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)漏保、斷保。這類人群的參保率始終得不到有效提高。

三、擴(kuò)大居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)政策宣傳，不斷提高居民參保意識

政府及相關(guān)部門要圍繞群眾關(guān)注醫(yī)保焦點(diǎn)問題，通過新聞媒體、政策資料講解、以案宣講等深入淺出、通俗易懂、靈活多樣的方式，廣泛宣傳醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。既要注重新政策、規(guī)定出臺時(shí)的當(dāng)期宣傳，也要注重參保繳費(fèi)、待遇享受等一系列政策規(guī)定的經(jīng)常性宣傳。可以依托社區(qū)或村一級基層行政機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)固定的醫(yī)保政策宣講員，讓醫(yī)保政策宣講更貼近民心。同時(shí)還可以為廣大居民解讀政策內(nèi)容，幫辦代辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，提高宣傳的針對性和有效性，不斷提高居民參保意識。

（二）合理進(jìn)行連續(xù)參保制度設(shè)計(jì)，逐步弱化自愿參保的原則

為了能夠確保參保率和居民連續(xù)參保行為，筆者所在地規(guī)定在每年集中繳費(fèi)期后再參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可開始享受醫(yī)保待遇。3個(gè)月等待期做為一項(xiàng)懲罰性條款，積極的作用是對于部分人員錯(cuò)過繳費(fèi)期限后，仍可以參加本年度醫(yī)療保險(xiǎn)，提高了參保率。同時(shí)存在消極的作用：由于不愿意接受3個(gè)月的等待期，因此選擇當(dāng)年不參保， 或者吸引患大病、慢性病人群選擇參保，于醫(yī)?；馃o益。無論從現(xiàn)實(shí)和長遠(yuǎn)發(fā)展看，這項(xiàng)制度的消極作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了其積極作用，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)性。所以，我們要對現(xiàn)行的制度設(shè)計(jì)進(jìn)行改革和完善，探索連續(xù)參保和最低繳費(fèi)年限制度設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保。對連續(xù)參保的，在參保繳費(fèi)和醫(yī)保待遇享受方面給予激勵(lì)政策。如連續(xù)繳費(fèi)達(dá)一定年限后，下年度可適當(dāng)降低參保費(fèi)用或維持上年度參保費(fèi)，或者在今后年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可適度提高報(bào)銷比例等措施。通過各種激勵(lì)政策，對醫(yī)保基金籌集制度進(jìn)行微調(diào)，逐步弱化自愿參保的原則，杜絕或減少各種中斷參保和不連續(xù)參保行為，保證居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。

（三）建立差別化的繳費(fèi)制度，力求繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇享受水平相適應(yīng)

各級政府每年都在提高資助標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也在逐年增加，但存在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增長機(jī)制不完善、不合理的情況。著眼研究建立不同年齡人群的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理設(shè)置醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各年齡段人群醫(yī)保基金支出統(tǒng)計(jì)情況，科學(xué)合理測算基金收入情況，按年齡段合理設(shè)計(jì)個(gè)人繳費(fèi)檔位，使個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)差異化。通過合理設(shè)計(jì)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使政府補(bǔ)助體現(xiàn)對老人、困難群體差異化補(bǔ)助的前提下更趨于公平。比如，通過提高某年齡段老年人的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，使整體參保繳費(fèi)機(jī)制更為合理，以減少或避免選擇性和投機(jī)性參保的行為。在未來一段時(shí)期內(nèi)，還可以探索建立居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民家庭可支配收入掛鉤的機(jī)制，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)富裕的人群，不斷增加醫(yī)保參保繳費(fèi)投入。政府探索不同家庭成員更多元化的、更豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)選擇和待遇享受標(biāo)準(zhǔn)選擇，力求繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇享受水平相適應(yīng)。

（四）合理控制醫(yī)?；鹬С觯瑴p輕籌資壓力

醫(yī)療費(fèi)用的日漸上漲，上漲率甚至大于人均收入水平的增長速度，醫(yī)?；鸬哪曛С龊突I資給政府和個(gè)人帶來了不小的壓力。只有合理控制醫(yī)?；鹬С觯拍芸刂苹I資標(biāo)準(zhǔn)上漲，進(jìn)而減輕籌資給個(gè)人和政府帶來的壓力。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、檢查力度，不斷完善醫(yī)保系統(tǒng)考核評價(jià)機(jī)制、預(yù)撥付機(jī)制，反向倒逼醫(yī)院主動(dòng)提高控費(fèi)意識，有效控制醫(yī)保基金支出不合理增長現(xiàn)象。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)建設(shè)和內(nèi)部控制能力，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)合理檢查、用藥、治療，從根本上解決小病大治、過度診療等問題，有效控制醫(yī)?；鹬С觥?/p>

（五）提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，不斷提升參保人員滿意度、獲得感

要緊緊圍繞“強(qiáng)基層”，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。研究出臺行之有效的人才引進(jìn)政策，鼓勵(lì)重點(diǎn)醫(yī)藥專業(yè)人才到基層去，扎根基層、服務(wù)基層。通過不斷推進(jìn)落實(shí)分級診療制度，不斷加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。運(yùn)用各種激勵(lì)政策，逐步實(shí)現(xiàn)高水平的醫(yī)療服務(wù)向鎮(zhèn)街、村居延伸，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置、醫(yī)?；鸷侠矸峙?，吸引患者就近就醫(yī)，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村、大病不出縣、醫(yī)療在基層”的合理醫(yī)療消費(fèi)格局。不斷增加居民在診療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)中的滿意度、獲得感，提高居民參保意愿。

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