宮腔鏡下病灶切除術(shù)治療瘢痕妊娠的療效觀察

賈艷利，郭俊紅（.孟州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 孟州454750；.孟州市婦幼保健院婦產(chǎn)科 河南孟州454750）

子宮瘢痕妊娠是指孕囊、絨毛或胎盤(pán)著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，屬于子宮異位妊娠，患者多表現(xiàn)為陰道出血、下腹痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)失血性休克，甚至危及生命［1，2］。宮腔鏡下病灶切除術(shù)、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是兩種常用的子宮瘢痕妊娠治療手段，均具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3，4］，但目前尚無(wú)報(bào)道明確指出何種術(shù)式治療的療效更佳，故本研究旨在探究宮腔鏡下病灶切除術(shù)手術(shù)方法的療效及安全性，為臨床選擇子宮瘢痕妊娠治療方法提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年7月我院收治的子宮瘢痕妊娠孕婦160例，隨機(jī)分為對(duì)照組87例和觀察組73例。觀察組孕婦年齡22～35（28.64±3.42）歲；妊娠囊直徑15～56（33.15±7.14）mm；停經(jīng)42～65（55.14±5.07）d；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3（1.85±0.36）次。對(duì)照組孕婦年齡23～38（29.10±3.61）歲；妊娠囊直徑10～50（30.56±6.14）mm；停經(jīng)40～64（53.80±5.09）d；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3（1.90±0.36）次。兩組孕婦年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲檢查顯示宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；（2）子宮峽前壁發(fā)現(xiàn)妊娠囊或不均勻團(tuán)塊；（3）既往有剖宮產(chǎn)史；（4）血β-HCG升高者；（5）有停經(jīng)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功能異常者；（2）凝血功能異常者；（3）血常規(guī)異常者；（4）嚴(yán)重傳染性疾病患者；（5）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 給予宮腔鏡下病灶切除術(shù)治療，在術(shù)前3d開(kāi)始對(duì)患者給予25mg米非司酮口服，3次/d，手術(shù)時(shí)選用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，應(yīng)用等離子雙極宮腔鏡系統(tǒng)，觀察宮腔形態(tài)，確定妊娠病灶部位及周邊情況，采用被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡切除病灶，切割電極頻率為60～80W，凝固電極頻率為40～60W，清除病灶后于宮頸4點(diǎn)及11點(diǎn)處注6U垂體后葉素，給予雙腔氣囊導(dǎo)尿管引流，電凝止血，術(shù)后給予縮宮素注射術(shù)后48h拔除氣囊導(dǎo)管。

1.3.2 對(duì)照組 給予超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，術(shù)前5d開(kāi)始給予甲氨蝶呤肌肉注射，20mg/次，1次/d，持續(xù)注射5d，1周后在超聲（意大利百勝醫(yī)療公司MyLab60型）檢測(cè)下行清宮術(shù)治療，陰道探頭頻率為5.0～7.0MHz，應(yīng)用如患者存在活動(dòng)性出血現(xiàn)象，需在宮腔內(nèi)放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)成功率：病灶一次性清除且術(shù)中無(wú)大出血等現(xiàn)象。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。（3）術(shù)后疼痛：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度，分值范圍為0～10分，0代表無(wú)痛，10分表示劇痛。（4）并發(fā)癥：于患者出院當(dāng)天統(tǒng)計(jì)術(shù)后大出血、膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較 觀察組手術(shù)成功率為98.63%（72/73），高于對(duì)照組的90.80%（79/87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間（d） 血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組20.53±3.12 28.37±4.54 12.484<0.001 73 87 t P 83.57±12.52 87.60±13.37 1.955 0.052 108.24±17.13 101.67±18.65 2.303 0.023 7.50±1.34 10.06±1.75 10.231<0.001 33.50±6.13 41.71±7.85 7.267<0.001

2.3 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較 兩組術(shù)后1d、7d的NRS評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較（±s，分）

術(shù)后1d 術(shù)后7d觀察組對(duì)照組n 73 87 t P 4.52±0.80 4.39±0.78 1.038 0.301 2.03±0.19 1.98±0.17 1.756 0.081

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

瘢痕妊娠患者因妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，多存在長(zhǎng)時(shí)間陰道流血現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者不孕不育［5，6］。目前多采用宮腔鏡下病灶切除術(shù)及超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，但目前有關(guān)兩者手術(shù)療效上存在爭(zhēng)議［7，8］，為此本研究分析了兩種手術(shù)方法對(duì)瘢痕妊娠的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明宮腔鏡下病灶切除術(shù)的手術(shù)效果較好。這主要與宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)減少了清宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜造成的損傷，且術(shù)中采用電凝止血可預(yù)防術(shù)后大出血的發(fā)生等有關(guān)。術(shù)后大出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生是影響手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一，另外本研究對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），這主要是因?yàn)檫@可能是因?yàn)榍鍖m術(shù)術(shù)后宮腔內(nèi)壞死組織如滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起凝血功能紊亂而導(dǎo)致術(shù)后大出血的發(fā)生，而宮腔鏡下手術(shù)治療時(shí)采用了電凝止血，降低了手術(shù)縫合二次誘發(fā)瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。

超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療時(shí)，通過(guò)經(jīng)陰道超聲顯示孕囊和子宮的關(guān)系，了解子宮血流情況，可減少術(shù)中大出血現(xiàn)象，但清宮術(shù)治療會(huì)增加對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究指出，宮腔鏡下切除術(shù)治療瘢痕妊娠具有創(chuàng)傷小、術(shù)后出血量少等優(yōu)點(diǎn)，且患者預(yù)后較好［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明宮腔鏡下切除術(shù)治療，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，這主要與宮腔鏡手術(shù)可有效減輕陰式手術(shù)損傷子宮肌層的程度，可明確瘢痕病灶的位置、大小及是否存在殘留等，可安全清除病灶，進(jìn)而可改善預(yù)后。

綜上所述，相比超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，采用宮腔鏡下病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的手術(shù)成功率更高，且該術(shù)式治療可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究不足之處在于納入病例較少，研究時(shí)間尚短，可能會(huì)影響結(jié)果，故后續(xù)需增加樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步分析。