腹腔鏡下膽囊切除術對膽囊結石患者胃腸激素分泌及免疫功能的影響

吳樹山（淮濱縣人民醫(yī)院，河南 淮濱464400）

膽囊結石病程較長，且隨著病程延長，病情加重，可對膽囊造成生理以及功能損傷，若不及時治療可誘發(fā)膽囊萎縮、膽囊積水等并發(fā)癥［1］。手術是治療膽囊結石的常用方式，且微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷小、出血少、更利于術后恢復，被廣泛應用于膽囊結石治療中［2］。但不同腹腔鏡膽囊切除術（LC）方式的微創(chuàng)程度不同，對患者機體影響也不相同。本研究旨在分析傳統(tǒng)LC與單孔LC治療膽囊結石患者對胃腸激素分泌及免疫功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，采用前瞻性隨機對照試驗，選取我院2017年9月～2020年9月收治的90例膽囊結石患者，采用擲硬幣方法分為對照組和觀察組各45例。對照組中男17例、女28例；年齡41～63（52.62±3.65）歲；病程5～16（10.52±1.65）個月。對照組中男19例、女26例；年齡40～65（53.66±3.58）歲；病程5～17（11.24±1.74）個月。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），有可對比性。所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診；②符合手術指征。（2）排除標準：①伴有惡性病變；②合并其他肝膽疾病，如慢性胃炎；③伴有肝功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施傳統(tǒng)LC治療。采用氣管插管全麻，患者仰臥位呈頭高腳低體位，且左傾15°左右，四孔法入腹，保持二氧化碳氣腹壓為15mmHg。探查肝臟以及膽囊具體情況，確定患者右上腹是否存在粘連，解剖膽囊三角，保證膽囊管充分顯露，夾斷并結扎膽囊管和血管，剝離膽囊床上膽囊，該過程中注意避免損傷肝臟，將膽囊完整切除，縫合切口。

1.3.2 觀察組實施單孔LC治療。麻醉、體位以及建立氣腹同對照組。于臍下緣以及左側緣取一反“C”形切口，于臍下緣置入10mm trocar為觀察孔，于左側置入10mm trocar為主操作孔，于右側置入5mm trocar為輔助操作孔，三方呈倒“品”字形，同時保證肚臍筋膜可隔開trocar。將彎曲加長的分離鉗、抓鉗以及電凝勾，弓背向上導入腹腔中。使用分離鉗于膽囊壺腹的略偏上部夾住，向偏左上方牽拉，暴露膽囊后三角后解剖，保證膽囊管充分顯示，緊貼膽囊壺腹和膽囊管交界處，充分暴露膽囊前三角，通過電凝夾閉膽囊動脈，術后將其切斷；距離膽總管5mm處，使用生物夾夾閉膽囊管，并于膽囊管遠端1cm處，使用鈦夾夾閉，于中間將膽囊管切斷，后使用電凝切除膽囊；經(jīng)主操作孔將膽囊標本取出，放置引流管，縫合切口。

1.4 評價指標 胃腸激素和免疫指標。分別取兩組患者術前、術后3d空腹靜脈血5ml，3 000r/min轉速下離心10min，分離出血清待用，使用全自動免疫分析儀（德國羅氏公司，型號Cobas e411），采用酶聯(lián)免疫法檢測胃動素（motilin，MTL）、胃泌素（gastrin，GAS）；使用Cyto FLEX流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。以上檢測所用試劑盒均購于美國貝克曼公司。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，用配對樣本t檢驗組內數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃腸激素比較 術前，兩組GAS、MTL水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3d，兩組GAS、MTL水平較術前低，但觀察組水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃腸激素水平比較（±s，pg·ml）

表1 兩組胃腸激素水平比較（±s，pg·ml）

注：與術前相比，*：P＜0.05

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2.2 兩組免疫指標比較 術前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術前低，但觀察組水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫指標水平比較（±s）

表2 兩組免疫指標水平比較（±s）

注：與術前相比，*：P＜0.05

n CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+術前1.70±0.09 1.67±0.10 1.496 0.138 1.52±0.09*1.30±0.08*12.256＜0.001觀察組對照組45 45 tP術后3d 觀察組對照組45 45 tP 72.52±5.16 71.85±6.01 0.567 0.572 66.52±5.26*63.65±5.84*2.450 0.016 43.66±4.15 42.52±4.63 1.230 0.222 30.58±3.15*28.62±3.15*2.952 0.004

3 討論

LC是膽結石首選治療方式，具有術后疼痛輕、恢復快、住院時間短的優(yōu)點，但不同的LC因手術切口不同，對患者機體創(chuàng)傷也并不相同，因此本研究分析比較傳統(tǒng)四孔LC和單孔LC對膽囊結石的治療效果［3，4］。

胃腸道分泌的GAS、MTL和胃生理功能密切相關，可調節(jié)胃腸道的周期性收縮活動，將食物有規(guī)律地輸送至十二指腸，發(fā)揮胃腸道的消化功能和呼收功能。GAS、MTL水平降低，可影響胃蠕動，延緩胃排空時間。本研究結果顯示，術后3d，兩組GAS、MTL水平均較術前低，表明LC對胃腸道激素分泌有一定影響，但觀察組GAS、MTL水平較對照組高，表明單孔LC對胃腸道激素分泌影響更小。分析原因在于，手術切口越大，對腸胃功能損傷越嚴重，易造成胃腸道功能紊亂。單孔LC僅于肚臍下選擇1個手術操作孔，即可完成手術操作，且單孔術式的切口相對較短，因此對機體損傷更小，出血更少，更利于術后恢復，對胃腸功能的影響也較?。?，6］。既往研究顯示，交感神經(jīng)被過度激活可造成一過性免疫功能抑制，T細胞數(shù)量異常是主要表現(xiàn)［7］。本研究結果顯示，術后3d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術前低，但觀察組高于對照組，提示單孔LC對機體免疫功能損傷程度更低。分析其中原因在于，免疫抑制程度和手術方式有一定關系，創(chuàng)傷越大，應激反應越強烈，免疫抑制也越明顯，單孔術式對機體損傷較小，因此對機體的免疫抑制相對較輕［8，9］。但本研究發(fā)現(xiàn)，單孔LC術式仍有一個缺點，LC的關鍵在于膽囊三角的顯露和膽囊三角處管道的處理，單孔操作器械擁擠，操作空間較為狹小，因此筷子效應明顯，使得膽囊三角的顯露和膽囊三角處管道處理難度更大，使得手術用時較長，會一定程度上加重手術創(chuàng)傷［10］。因此，單孔LC對術者操作熟練度要求更高。

綜上所述，和傳統(tǒng)LC相比，單孔LC對膽囊結石患者的胃腸激素分泌以及免疫功能影響較小，因此更利于患者術后恢復。