子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效及其對(duì)卵巢功能的影響

熊曉波（舞鋼公司總醫(yī)院，河南 平頂山462500）

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵或胚胎組織著床于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升和二胎政策的開放，CSP的發(fā)病率越來越高。CSP容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮破裂、前置胎盤、休克等并發(fā)癥，威脅孕產(chǎn)婦的生命安全［2］。臨床治療CSP以藥物和手術(shù)治療為主。UAE具有安全、副作用少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到關(guān)注。本研究對(duì)70例CSP患者實(shí)施UAE治療，觀察其療效及卵巢功能恢復(fù)情況，取得滿意結(jié)果。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并備案。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2018年8月收治的70例CSP孕婦，按隨機(jī)方式分為觀察組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組年齡25～40（30.84±5.17）歲；停經(jīng)時(shí)間6～11（8.94±2.14）周；孕周5～17（9.12±3.64）周。觀察組年齡23～39（31.14±5.32）歲；停經(jīng)時(shí)間5～12（9.06±2.37）周；孕周4～16（8.65±4.28）周。兩組患者一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡22～40歲；（2）符合我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診治指南［3］的診斷；（3）術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為CSP；（4）有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有異常陰道流血或先兆流產(chǎn)情況；（2）心、肝、腎等重要器官功能不全；（3）免疫和凝血功能異常；（4）存在相關(guān)手術(shù)或麻醉禁忌癥。

1.3 方法 對(duì)照組行保守治療：甲氨蝶呤50mg/m2單次肌肉注射，持續(xù)注射5d。當(dāng)患者出現(xiàn)β-HCG下降不滿意或升高，B超檢查包塊逐漸增大等情況時(shí)，應(yīng)做好急診清宮術(shù)治療，防止發(fā)生大出血。觀察組排除手術(shù)禁忌，與患者和家屬簽署知情同意書后行UAE治療?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒后，以右下肢腹股骨溝韌帶中點(diǎn)下0.5cm處（股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)）為穿刺點(diǎn)，采用5%利多卡因5ml局部浸潤(rùn)麻醉，按照Seldinger’s法右側(cè)股動(dòng)脈置入5 Fcobra導(dǎo)管至左側(cè)子宮動(dòng)脈，注入造影劑，在數(shù)字造影機(jī)透視下，查看經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示子宮動(dòng)脈及分支。顯示血管迂曲、增粗明顯，確定子宮動(dòng)脈無畸形后緩慢注入甲氨蝶呤（MTX）50mg，隨后用附帶抗生素的新鮮明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，栓塞后再次進(jìn)行子宮動(dòng)脈造影，完成后，采用相同方法處理右側(cè)。術(shù)后24h臥床休息，穿刺點(diǎn)局部壓迫止血，一般清宮術(shù)選擇在UAE術(shù)后48h內(nèi)進(jìn)行［4］。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）治療總有效率:①顯效：包塊消失，β-HCG及其他性激素水平恢復(fù)正常；②有效：包塊消失，β-HCG及其他性激素水平明顯好轉(zhuǎn)；③無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效數(shù)＋有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）術(shù)后恢復(fù)情況。①β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間；②隨訪6個(gè)月后，兩組患者月經(jīng)周期及恢復(fù)排卵時(shí)間。（3）比較兩組術(shù)前1d與術(shù)后1w卵巢功能情況。采用免疫發(fā)光法測(cè)定血清中促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 對(duì)照組顯效16例、有效11例、無效8例；觀察組顯效27例、有效6例、無效2例。觀察組的總有效率94.29%，顯著高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.040）。

2.2 兩組患者治療前后卵巢功能比較 兩組患者FSH、E2、LH水平術(shù)前術(shù)后及組間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者FSH、E2、LH水平比較（±s）

表1 兩組患者FSH、E2、LH水平比較（±s）

注：與治療前對(duì)比，*：P＞0.05

FSH（U/L） E2（ug/L) LH(U/L)術(shù)前1d 術(shù)后1w 術(shù)前1d 術(shù)后1w 術(shù)前1d 術(shù)后1w對(duì)照組觀察組n 35 35 t P 6.23±1.49 6.73±1.65 1.331 0.094 6.58±1.96*6.91±2.17*0.668 0.253 58.17±3.19 58.74±3.58 0.703 0.242 59.25±3.74*58.43±3.17*0.989 0.163 9.64±2.87 9.46±2.73 0.269 0.394 8.53±2.79*8.96±2.65*0.661 0.255

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者月經(jīng)周期及恢復(fù)排卵時(shí)間和對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者β-HCG水平、轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)周期及恢復(fù)排卵時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者β-HCG水平、轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)周期及恢復(fù)排卵時(shí)間比較（±s）

恢復(fù)排卵時(shí)間(月)對(duì)照組觀察組n β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(d)月經(jīng)周期（d）35 35 t P 37.65±7.32 26.43±5.39 7.302 0.000 30.63±3.64 29.57±3.79 1.193 0.118 4.65±0.53 4.53±0.48 0.993 0.162

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP患者也在逐漸上升，若不能早期發(fā)現(xiàn)和確診，可導(dǎo)致患者子宮大出血，嚴(yán)重時(shí)須子宮切除。UAE最早用于治療產(chǎn)后出血，已有臨床證明［5］，UAE具備創(chuàng)傷小、療效好、出血少等優(yōu)點(diǎn)，是有望替代外科子宮切除術(shù)的理想手段。

CSP病因尚不明確，目前大多數(shù)認(rèn)為和各種侵入性操作如剖宮產(chǎn)清宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)等引起切口愈合不良有關(guān)［6］。其發(fā)病機(jī)制可歸結(jié)為：由于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口多位于子宮下段，子宮復(fù)舊的過程中，切口周圍子宮內(nèi)膜較其他部位薄弱、彈性下降、生長(zhǎng)緩慢，一旦子宮底蛻膜發(fā)育不良、缺損，則影響纖維組織對(duì)傷口的覆蓋，不利于傷口的愈合，而傷口處血供較豐富，容易引發(fā)CSP患者陰道大出血［7］。若受精卵在瘢痕處著床，底蛻膜形成不良，絨毛更易穿透、粘連，胎盤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，在剝離胎盤時(shí)容易引起子宮破裂出血。

本研究中，觀察組的總有效率94.29%，顯著高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明UAE對(duì)比保守治療對(duì)于CPS患者的臨床療效更好。手術(shù)治療前后，兩組患者FSH、E2、LH等卵巢功能指標(biāo)、月經(jīng)周期及恢復(fù)排卵時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示UAE對(duì)患者卵巢功能、月經(jīng)周期及排卵功能的影響較小，可能與卵巢血管結(jié)構(gòu)有關(guān)。一般情況下，子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈都能支持卵巢的供血，在子宮動(dòng)脈卵巢支栓塞后，可由卵巢動(dòng)脈承擔(dān)供血，卵巢仍能保持基本供血需求［8］；UAE通過盡可能保留子宮，保留患者的生育功能，符合人體生物學(xué)原理，大大降低了對(duì)患者月經(jīng)周期及排卵功能的影響。觀察組患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明UAE有利于快速促進(jìn)β-HCG降低至正常水平，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。另有研究指出［9，10］，在術(shù)中使用MTX進(jìn)行灌注治療可加速滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，加上附帶抗生素的明膠海綿，能最大限度地減少子宮出血及感染的發(fā)生，發(fā)揮保護(hù)子宮的作用。另外，栓塞劑屬于非永久性可吸收材質(zhì)，一般3周左右就能被機(jī)體完全吸收，術(shù)后患者疼痛感也較輕。

綜上所述，UAE對(duì)CPS患者臨床療效較好，有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)卵巢功能的影響較小，建議臨床推廣。