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    一日門診預(yù)防妊娠期糖尿病患者近遠(yuǎn)期不良結(jié)局效果評(píng)估

    2021-10-11 02:38:56黎梅
    貴州醫(yī)藥 2021年9期
    關(guān)鍵詞:異質(zhì)性檢索門診

    黎梅

    (貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科,貴州 貴陽(yáng) 550023)

    妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)生不同程度的糖耐量異常[1],對(duì)母兒近遠(yuǎn)期身體健康造成嚴(yán)重危害[2]。一日門診是指針對(duì)GDM患者及家屬定期開展時(shí)長(zhǎng)1 d的門診健康管理,由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù),通過控制飲食、適當(dāng)鍛煉,監(jiān)測(cè)血糖,定期隨訪等多種方,最終實(shí)現(xiàn)控制血糖并預(yù)防不良妊娠及結(jié)局的目的,其作為GDM患者科學(xué)管理的一種有效方式,已經(jīng)在全國(guó)許多醫(yī)院得以應(yīng)用,并取得良好效果[3]。本文使用meta分析,匯總國(guó)內(nèi)外關(guān)于一日門診妊娠期糖尿病患者護(hù)理效果文章,旨在評(píng)估一日門診的護(hù)理效果。

    1 資料與方法

    1.1檢索策略 檢索Pubmed、ClinicalKey、Cochrane圖書館、CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)共6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為自建庫(kù)起至2020年4月。2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),最后交叉核對(duì);遇分歧時(shí)2名研究者討論解決,或咨詢相關(guān)專家協(xié)助解決。中文檢索詞:一日門診、妊娠糖尿病、妊娠期糖尿?。挥⑽臋z索詞:one-day outpatient、day clinics、gestational diabetes mellitus、GDM。上述檢索詞以主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。納入標(biāo)準(zhǔn):研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);研究對(duì)象為GDM患者;干預(yù)措施:對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理;試驗(yàn)組采用一日門診管理。結(jié)局指標(biāo)至少包括:孕婦血糖控制情況、妊娠結(jié)局發(fā)生情況、新生兒結(jié)局發(fā)生情況等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):綜述、病例報(bào)告、二次研究;回顧性研究;非隨機(jī)分組研究;無(wú)法獲得四格表數(shù)據(jù)的研究。

    1.2文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),如遇分歧通過討論或由第三者裁定。兩名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取如下內(nèi)容:作者、年份、樣本含量、隨機(jī)化方法、分配隱匿情況、是否使用盲法、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)方法、研究結(jié)果和結(jié)論。

    1.3研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表。偏倚風(fēng)險(xiǎn)表包括7項(xiàng)內(nèi)容:隨機(jī)序列產(chǎn)生方式、是否采用分配隱匿、是否對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲、是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來源。由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),如遇分歧,通過討論或由第三者裁定。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料以組間的均數(shù)差(MD)表示,計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio, RR)表示,以95%CI作為效應(yīng)量,合并效應(yīng)值采取Z檢驗(yàn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇效應(yīng)模型,當(dāng)I2<50%時(shí),采用固定效應(yīng)模型行Meta分析;當(dāng)I2>50%時(shí),若臨床異質(zhì)性不明顯,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,否則分析異質(zhì)性來源。

    2 結(jié) 果

    2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢索出144篇文獻(xiàn),刪除重復(fù)文獻(xiàn)69篇,經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要及全文后,最終納入5篇文獻(xiàn),共1 130例,試驗(yàn)組和對(duì)照組各565例。見表1。

    2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的5個(gè)RCT均提及試驗(yàn)組和對(duì)照組基線資料均衡,5篇文獻(xiàn)均均采用隨機(jī)數(shù)字表法。所有文獻(xiàn)均未采用盲法、未描述是否采用分配隱匿方案以及未描述是否對(duì)資料收集和分析人員施盲。所有文獻(xiàn)均未發(fā)生病例丟失。納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估見圖1。

    2.3Meta結(jié)果

    2.3.1血糖控制情況 Meta分析結(jié)果顯示無(wú)異質(zhì)性(P=1.00,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并(圖2),試驗(yàn)組較對(duì)照組在空腹血糖上多下降了0.80 mmol/L(n=360;MD=-0.80 mmol/L;95%CI:[-0.90,-0.70];P<0.00001)。兩組餐后2 h血糖無(wú)異質(zhì)性(P=0.56,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并(圖3),試驗(yàn)組較對(duì)照組在餐后2 h血糖上多下降了1.27 mmol/L(n=360;MD=-1.27 mmol/L;95%CI:[-1.54,-1.00];P<0.00001)。

    圖3 餐后2 h血糖結(jié)局比較

    2.3.2焦慮情緒 采用焦慮自評(píng)量表,結(jié)果顯示異質(zhì)性顯著(P<0.00001,I2=98%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組較對(duì)照組在焦慮情緒上多下降了8.46分(n=360;MD=-8.46分;95%CI:[-13.28,-3.64];P=0.0006)。見圖4。

    圖4 焦慮情緒評(píng)分比較

    2.3.3不良妊娠結(jié)局 對(duì)不同組之間妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示無(wú)異質(zhì)性(P=0.96,I2=0%;P=0.77,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組常規(guī)護(hù)理低了85%(n=280;RR=0.15;95%CI:[0.04,0.56];P=0.005);試驗(yàn)組胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組常規(guī)護(hù)理低了65%(n=770;RR=0.35;95%CI:[0.19,0.63];P=0.0005)。見圖5~6。

    圖5 妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的比較

    圖6 胎兒窘迫結(jié)局影響的比較

    2.3.4不良新生兒結(jié)局 對(duì)不同組之間早產(chǎn)發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示無(wú)異質(zhì)性(P=0.29,I2=20%;P=0.92,I2=0%;P=0.64,I2=0%;P=0.59,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低了46%(n=770;RR=0.54;95%CI:[0.33,0.90];P=0.02);試驗(yàn)組巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低了70%(n=580;RR=0.38;95%CI:[0.14,1.42];P=0.07);試驗(yàn)組新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=970;RR=0.30;95%CI:[0.18,0.49];P<0.00001);試驗(yàn)組新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低了75%(n=390;RR=0.25;95%CI:[0.11,0.56];P=0.0007)。見圖7~10。

    圖7 對(duì)早產(chǎn)結(jié)局影響的比較

    圖8 對(duì)巨大兒結(jié)局影響的比較

    圖9 對(duì)新生兒窒息結(jié)局影響的比較

    圖10 對(duì)新生兒低血糖結(jié)局影響的比較

    3 討 論

    本研究一共從血糖控制、焦慮情緒、不良妊娠結(jié)局(包括妊娠期高血壓、胎兒窘迫)、不良新生兒結(jié)局(早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖)共8個(gè)方面對(duì)一日門診的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)相比于常規(guī)護(hù)理,一日門診對(duì)GDM孕婦和新生兒有一定的預(yù)防保健作用,具體表現(xiàn)為能夠降低GDM患者的空腹血糖、餐后2h血糖及焦慮情緒評(píng)分,同時(shí)各種不良妊娠結(jié)局(除新生兒窒息外)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。一日門診預(yù)防不良妊娠結(jié)局的原理可能有三點(diǎn),第一,GDM患者高度的依從性。愿意參與孕期課題研究的GDM患者,其疾病預(yù)防意識(shí)和醫(yī)囑依從性較高。在參加一日門診后,GDM患者的依從性會(huì)進(jìn)一步提高,包括飲食和運(yùn)動(dòng)依從性[9],而且,由于家屬的參與,進(jìn)一步約束了GDM患者的不健康行為。第二,醫(yī)護(hù)人員高質(zhì)量的健康教育。不同于傳統(tǒng)的孕期授課教育,一日門診需要醫(yī)護(hù)人員全天陪伴GDM患者,通過趣味課程、食物模型、視頻短片等方法,使GDM患者在輕松的氛圍中學(xué)習(xí)GDM預(yù)防常識(shí),逐步掌握血糖自我管理方法。有研究發(fā)現(xiàn)表明,一日門診能提高GDM的知識(shí)知曉率,進(jìn)而提高自我管理能力[10]。第三,同伴效應(yīng)。一日門診中,GDM患者有醫(yī)護(hù)人員的全程陪伴以及其他病友的相互支持,其心理上得到滿足和認(rèn)同感、行為上得到鼓勵(lì),有助于降低焦慮抑郁[11],更易于接受疾病預(yù)防知識(shí)并提高自我管理能力。

    目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的質(zhì)量仍然較低,這可能是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)的考慮不周、執(zhí)行過程的不完整,以及文章撰寫的水平不高。根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果來看,所有文獻(xiàn)均未采用盲法、描述是否采用分配隱匿方案以及是否對(duì)資料收集和分析人員施盲。

    綜上所述,一日門診在控制血糖、預(yù)防不良妊娠結(jié)局和減少新生兒并發(fā)癥方面發(fā)揮了一定的作用,值得在臨床開展。未來需要制定更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證效果并不斷改進(jìn)實(shí)施策略。

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