不同程度肝硬化患者內(nèi)臟血管舒張和門體分流功能差異性分析

譚莉 方雪琴

(寶雞市中心醫(yī)院，(1.消化內(nèi)科；(2.感染科，陜西 寶雞 721008)

肝硬化和門脈高壓癥(PHT)是引發(fā)全世界發(fā)病率和死亡率的主要原因。肝硬化患者最常見的三種死亡方式分別為消化道出血、肝功能衰竭和心血管疾病[1]。全身磁共振成像(MRI)作為一種安全且無創(chuàng)的技術(shù)被廣泛用于評(píng)估單一器官和門靜脈流量動(dòng)力學(xué)[2]，它可精確和可重復(fù)性測量內(nèi)臟多個(gè)區(qū)域以此評(píng)估肝硬化患者額循環(huán)失調(diào)。本研究旨在使用相位對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影(MRA)來評(píng)估確診肝硬化患者內(nèi)臟血流量水平。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 收集我院2017年10月1日至2018年11月31日期間的190例肝硬化患者的數(shù)據(jù)，另選取210名健康志愿者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝臟活檢證實(shí)肝硬化；(2)影像學(xué)提示肝臟密度增加、肝臟表面不光滑、脾大及腹腔積液等；(3)門靜脈壓力檢測提示門靜脈高壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人和健康的志愿者不能提供知情同意書；(2)MRI禁忌或使用釓造影劑；(3)腎功能失調(diào)(估計(jì)腎小球?yàn)V過率<25 mL/min)或之前進(jìn)行過門體分流術(shù)。

1.2方法 心電圖門控MRI數(shù)據(jù)收集于我院影像科，受試者至少禁食6 h，受試者均接受標(biāo)準(zhǔn)化MRI檢查。使用頸部矩陣陣列線圈，T2加權(quán)TrueFISP冠狀6 mm多層螺旋采集確保頸動(dòng)脈MRA采集水平，然后采用相位對(duì)比MRA(PC-MRA)(片寬6 mm，視野240×320 mm2，矩陣大小144×256)以初始速度編碼(VENC)為200 cm /s垂直采集每個(gè)頸動(dòng)脈。采用前體與后脊柱矩陣線圈元件組合，同時(shí)屏息黑血序列的T2加權(quán)冠狀HASTE用于確定主動(dòng)脈流出水平和角度。主動(dòng)脈流出PC-MRA收集升主動(dòng)脈末端到主動(dòng)脈瓣的數(shù)據(jù)，但近似弓形曲率(片寬6 mm，視野350 mm2×262 mm2，矩陣大小256×192，初始VENC 200 cm /s)。采用前體和后脊柱矩陣線圈元件，結(jié)合屏息FLASH和HASTE多方位快速定位3D屏息FLASH MRA，采集包括給藥0.2 mL/kg釓布醇前后的數(shù)據(jù)。MRA定位于斜冠狀方向，幾乎與圍繞所有內(nèi)臟血管的腹主動(dòng)脈平行(FOV 450 mm2×450 mm2，矩陣364×384)。以時(shí)間分辨率為1 s的單層care-bolus技術(shù)通過主動(dòng)脈中線來觸發(fā)動(dòng)脈相釓布醇后3D FLASH MRA采集數(shù)據(jù)。在延遲1 min后進(jìn)行3D FLASH MRA采集能更好的解析門靜脈。然后將釓布醇后MRA數(shù)據(jù)減去釓布醇前MRA數(shù)據(jù)就可以得到內(nèi)臟血管流數(shù)據(jù)。從這些減去數(shù)據(jù)集來看，每個(gè)血管的最大強(qiáng)度造影已收集并可用于定位垂直的PC-MRA，測量方法是用適當(dāng)?shù)某跏糣ENC在每個(gè)血管內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化位置進(jìn)行的。對(duì)于所有的血管，速度編碼的相位數(shù)據(jù)在每次采集后都要檢查是否有混疊或缺乏對(duì)照組，必要時(shí)，相位對(duì)比可更改VENC重復(fù)采集，每幅和相位對(duì)比數(shù)據(jù)集都要檢查確保采集物垂直于血管和患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)現(xiàn)象的目標(biāo)物，并按要求進(jìn)行相位對(duì)比重復(fù)采集。

1.3PC-MRA分析 采用 Siemens AG軟件分析所有流量數(shù)據(jù)，由2名有PCR-MRA經(jīng)驗(yàn)的觀察員單獨(dú)進(jìn)行圖像分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)。疾病嚴(yán)重程度由基線臨床評(píng)估和模型計(jì)算確定晚期肝硬化(MELD)評(píng)分。肝硬化患者的變量采用Dunnets T3檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 對(duì)照組患者210例，肝硬化患者190例，按照代償性肝硬化和失代償期肝硬化分為兩組，其中代償性肝硬化80例，失代償期肝硬化110例(57.9%)。見表1。

表1 受試者臨床資料統(tǒng)計(jì)

2.2局部和內(nèi)臟血流量定量分析 肝硬化患者腹主動(dòng)脈近端血流明顯高于健康對(duì)照組(P=0.010)，而晚期肝硬化患者更高(P<0.001)。測量時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈近端呈現(xiàn)高度重復(fù)性(相關(guān)系數(shù)0.85；置信區(qū)間96%，0.42～0.96)。相比健康對(duì)照組，肝硬化患者的肝動(dòng)脈血流量高達(dá)2倍(P=0.022)而腸系膜上動(dòng)脈血流量高達(dá)3倍(P<0.001)，這些現(xiàn)象在晚期肝硬化患者中更明顯。相反，健康對(duì)照組與肝硬化患者的門靜脈血流量無明顯差異。肝硬化患者的總腎血流量(左右腎動(dòng)脈血流量)相比健康對(duì)照組有所減少(P<0.001)，但腎血流量的減少并不受肝硬化嚴(yán)重程度影響。而且，所有肝硬化患者都評(píng)估了腎小球?yàn)V過率(>60 mL/min)和血肌酐濃度?？傤i動(dòng)脈血流量是大致相同的證明腦血流主要保存在這類人群中。并記錄了肝硬化患者的血流量峰值速度衰減(P=0.005)。見表2，圖1。

表2 受試者局部血流量分析

圖1 受試者局部血流量比較分析(*P<0.001；**P<0.05)

3 討 論

本研究采用無創(chuàng)全身3T MRI評(píng)估了肝硬化患者局部和內(nèi)臟血流情況，證明了動(dòng)脈和內(nèi)臟循環(huán)中血流量會(huì)出現(xiàn)選擇性增加的情況，而這在其他內(nèi)臟床中并不常見，例如腦血管系統(tǒng)，研究中頸動(dòng)脈血流量并沒有增加，此外，我們也證明了一些組織的內(nèi)臟血流量在高動(dòng)力循環(huán)下還是減少了，這都為之前的“內(nèi)臟steal”假說[3]提供了有力的證據(jù)。多年來，普遍認(rèn)為肝硬化患者都伴隨著高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，參考脈沖的相對(duì)低血壓和動(dòng)態(tài)性質(zhì)，認(rèn)為這是全面系統(tǒng)性血管舒張。雖然這種表現(xiàn)與許多臨床觀察結(jié)果基本一致，但仍有研究觀察到肝硬化患者的外周肢體、腎臟和大腦血流量存在減少現(xiàn)象[4-7]。本研究證實(shí)了肝硬化患者的高動(dòng)力血液循環(huán)，但其影響并非血管舒張，而是患者特定的肝臟和內(nèi)臟床所引起。我們不僅發(fā)現(xiàn)血管舒張和血流量增加均不是發(fā)生在內(nèi)臟外循環(huán)中，而且證明了血液流動(dòng)的不利影響。

本研究發(fā)現(xiàn)肝臟和內(nèi)臟血流量會(huì)隨著進(jìn)行性肝硬化而增加而門靜脈血流量卻不變。隨著肝硬化的進(jìn)展和門脈阻力的增加，有假說認(rèn)為，有一種未知的負(fù)反饋循環(huán)試圖維持門脈血液在阻力上升時(shí)流動(dòng)，此時(shí)，內(nèi)臟血流量的增加會(huì)因克服門靜脈阻力而使得門靜脈壓力增加，這種增加的壓力將維持肝臟靜脈灌注。然而，隨著門體靜脈的發(fā)展，維持足夠高門靜脈壓力以此來支撐門靜脈灌注會(huì)刺激進(jìn)一步增長的內(nèi)臟血流量。這可解釋為血流動(dòng)力學(xué)變化與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性一致，但依賴局部未知神經(jīng)或體液等反饋循環(huán)。然而，我們觀察到原位肝移植術(shù)后肝硬化復(fù)發(fā)的高動(dòng)力循環(huán)、門靜脈高壓癥及“內(nèi)臟steal”循環(huán)等特性又說明存在神經(jīng)反饋機(jī)制不太可能。本研究還發(fā)現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)患者并沒有引起頸脈血流量的增加，這極有可能是通過全身血液動(dòng)態(tài)壓力范圍自動(dòng)調(diào)節(jié)來維持腦灌注。然而，不僅腎血流量沒有增加，而且通過血清肌酐給藥維持正常腎功能的比例接近健康對(duì)照組的一半，這一發(fā)現(xiàn)為“內(nèi)臟steal”假說提供了重要的依據(jù)。此外，我們認(rèn)為這可能是觀察到的一些晚期肝硬化的臨床現(xiàn)象，如肝腎綜合征[8]，因此，內(nèi)臟steal的增加可能導(dǎo)致腎灌注的逐漸惡化甚至腎衰竭[9]。

本研究主要通過3T MRA方法測量局部和內(nèi)臟血流量水平，這可用來評(píng)估疾病嚴(yán)重程度同時(shí)也可作為治療干預(yù)生物標(biāo)記物用于減少或治療門脈高壓癥，該方法不僅在評(píng)估肝臟、內(nèi)臟和內(nèi)臟外循環(huán)具有可靠性，還具有良好的重復(fù)性。