新生兒百日咳5例臨床報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳蘭 周文 劉玲

(貴陽(yáng)市婦幼保健院新生兒科，貴州 貴陽(yáng) 550003)

百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣回聲為特征。多發(fā)生于兒童，尤其是5歲以下的小兒，病程較長(zhǎng)[1]。本報(bào)道通過(guò)總結(jié)我科近期收治確診的5例新生兒百日咳患者的臨床資料，以期進(jìn)一步提高對(duì)新生兒百日咳的認(rèn)識(shí)，對(duì)該病早識(shí)別、早診斷、早治療，減少漏診，降低并發(fā)癥和病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 總結(jié)我院新生兒科2019年5月至2019年10月收治的5例確診新生兒百日咳患兒的臨床資料，其中男3例，女2例；4例患兒病前有“呼吸道感染”患者接觸史。臨床表現(xiàn)為，例1：陣發(fā)性痙攣性咳嗽+呼吸暫停、心率下降+雞鳴樣回聲；例2：陣發(fā)性痙攣咳嗽伴發(fā)紺；例3：陣發(fā)性痙攣性咳嗽+呼吸暫停、發(fā)紺；例4：陣發(fā)性痙攣性咳嗽；例5：陣發(fā)性痙攣性咳嗽。肺部體征為，例1：呼吸音粗,中粗濕羅音；例2：呼吸音粗,痰鳴音；例3：呼吸音粗,中粗濕羅音；例4：呼吸音粗,少許痰鳴音；例5：呼吸音粗,少許痰鳴音。發(fā)病日齡、入院日齡、入院體質(zhì)量、痙咳持續(xù)時(shí)間等相關(guān)臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患兒一般資料

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 5例患兒入院后均行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)呼吸道病毒檢測(cè)(包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型)、痰細(xì)菌培養(yǎng)、肺炎支原體抗體檢測(cè)和胸部影像學(xué)檢查，取深部痰送金域檢驗(yàn)進(jìn)行呼吸道分泌物百日咳桿菌核酸PCR檢測(cè)。胸部X線表現(xiàn)為，例1：雙肺紋理增多,內(nèi)帶條片狀高密度影；例2：雙肺紋理增粗,下肺條片狀密度稍高影；例3：雙肺紋理增粗,小片狀高密度影；例4：雙肺紋理增粗；例5：雙肺紋理增粗,小片狀高密度影。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3治療方案及轉(zhuǎn)歸 5例患兒入院后予青霉素聯(lián)合頭孢三代抗生素抗感染治療(靜脈)，2例患兒合并呼吸困難予呼吸機(jī)輔助通氣治療(1例無(wú)創(chuàng)、1例有創(chuàng))。1例患兒合并金黃色葡萄球菌感染，5例患兒肺炎支原體抗體及呼吸道病毒檢測(cè)均為陰性。明確百日咳診斷后根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》給予紅霉素治療(5例患兒確診時(shí)日齡均達(dá)28 d)，激素霧化減輕氣道高反應(yīng)。具體治療及轉(zhuǎn)歸如下：例1：青霉素+頭孢噻肟鈉6 d—紅霉素14 d；有創(chuàng)呼吸支持3 d—無(wú)創(chuàng)5 d—鼻導(dǎo)管上氧11 d；住院時(shí)間為20 d；患兒明顯好轉(zhuǎn)。例2：青霉素+頭孢噻肟鈉6 d—紅霉素10 d；鼻導(dǎo)管上氧10 d；住院時(shí)間為16 d；患兒明顯好轉(zhuǎn)。例3：青霉素+頭孢噻肟鈉4 d—苯唑西林+頭孢哌酮舒巴坦1 d—紅霉素10 d；無(wú)創(chuàng)呼吸支持7 d—鼻導(dǎo)管上氧5 d；住院時(shí)間為15 d；患兒明顯好轉(zhuǎn)。例4：青霉素+頭孢噻肟鈉6 d—紅霉素4 d；無(wú)需呼吸支持及氧療；住院時(shí)間為10 d；患兒明顯好轉(zhuǎn)，但家長(zhǎng)簽字出院。例5：苯唑西林+頭孢哌酮舒巴坦7 d—紅霉素10 d；無(wú)需呼吸支持及氧療；住院時(shí)間為19 d；患兒明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

5例確診百日咳患兒均為足月兒，4例患兒有“咳嗽”患者接觸史，發(fā)病日齡14～28 d，平均19 d，確診時(shí)間為發(fā)病后5～9 d。5例患兒早期均表現(xiàn)為輕微咳嗽，或伴鼻阻，呈卡他癥狀，早期癥狀與一般呼吸道感染無(wú)明顯差別，入院時(shí)初步診斷為“新生兒肺炎”，3～5 d后咳嗽迅速加重，呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽，進(jìn)入痙咳期，痙咳恢復(fù)時(shí)間為病程的15～20 d，進(jìn)入恢復(fù)期。1例伴有雞鳴樣回聲，3例伴有發(fā)紺，2例需呼吸機(jī)輔助呼吸。1例患兒合并金黃色葡萄球菌感染，病程中有發(fā)熱，余4例體溫正常。5例胸部X 線均提示雙肺紋理增粗(或伴肺野內(nèi)斑片狀、條狀滲出影)。4例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞比值升高，5例CRP、PCT均正常。4例患兒經(jīng)靜脈滴注紅霉素治療30 mg/kg.d.Q8 h，療程10～14 d；癥狀均明顯改善，預(yù)后良好。1例明確診斷后予紅霉素治療4 d癥狀好轉(zhuǎn)家長(zhǎng)自行簽字出院。

3 討 論

兒童百日咳潛伏期2～21 d，一般為7～14 d，卡他期持續(xù)1～2周，痙咳期持續(xù)2～6周，恢復(fù)期持續(xù)2～3周[2]。本組病例新生兒百日咳患兒卡他期短暫，3～5 d即進(jìn)入痙咳期，痙咳期持續(xù)時(shí)間平均17.2 d。與一般呼吸道感染相比，新生兒百日咳更易反復(fù)發(fā)作，伴心動(dòng)過(guò)緩、血氧飽和度下降、呼吸窘迫和口唇發(fā)紺[3]。本組5例患兒均有痙攣性咳嗽表現(xiàn)，3例伴發(fā)紺，僅1例伴有雞鳴樣回聲。呼吸道合胞病毒、流感病毒等病原感染者也可有刺激性痙攣性咳嗽表現(xiàn)，但常合并發(fā)熱，且咳嗽癥狀多于1周左右明顯緩解[4]。本組5例患兒呼吸道合胞病毒檢測(cè)均為陰性，1例患兒合并金黃色葡萄球菌感染，病程中有發(fā)熱表現(xiàn)，其余4例無(wú)發(fā)熱癥狀。百日咳患兒在痙咳期常有面色青紫，嘔吐表現(xiàn)，反復(fù)窒息、低氧常可并發(fā)百日咳腦病、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。本組中有2例為重癥患兒，需呼吸機(jī)輔助呼吸，1例合并反復(fù)呼吸暫停、心率下降予氣管插管機(jī)械通氣，但未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。中國(guó)兒童百日咳診斷及治療指南提出0～3個(gè)月齡百日咳患兒確診標(biāo)準(zhǔn)為：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有以下之一即可確診：(1)血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥20×109/L)伴淋巴細(xì)胞增多癥(淋巴細(xì)胞比例≥60%)；(2)PCR檢出百日咳鮑特菌核酸[6]。本組患兒入院后血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高，其中最高達(dá)31.4×109/L，淋巴細(xì)胞比例均>60%，與文獻(xiàn)描述一致；故當(dāng)患兒有持續(xù)陣發(fā)性咳嗽伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞增高為主，常規(guī)抗生素療效不佳時(shí)應(yīng)高度懷疑百日咳，有助于診斷及鑒別。本組5例患兒監(jiān)測(cè)CRP均正常，PCT僅輕度升高，二者作為細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，在本組患兒中反應(yīng)不明顯。但因樣本例數(shù)少，CRP、PCT對(duì)診斷新生兒百日咳的參考意義尚需大樣本的進(jìn)一步研究。咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性仍是目前診斷百日咳的金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病第1周陽(yáng)性率可達(dá)90%左右，但由于百日咳桿菌生長(zhǎng)要求特殊，其敏感度很低，不推薦首選[7]。百日咳鮑特菌PCR檢測(cè)是一種快速、準(zhǔn)確的分子學(xué)檢測(cè)方法，檢出率高，對(duì)百日咳鮑特菌的敏感性可達(dá)90%以上，特異性也在95%以上[8]，2014年世界衛(wèi)生組織百日咳實(shí)驗(yàn)診斷指南已推薦其作為病原診斷的直接依據(jù)。本組5例患兒通過(guò)百日咳桿菌PCR明確診斷。

百日咳的抗菌治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素或克拉霉素等，國(guó)內(nèi)紅霉素為首選，30-50 mg/kg.d，療程7～14 d。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心建議，新生兒百日咳首選阿奇霉素10 mg/(kg·d)連用5 d，其相對(duì)于紅霉素很少引起肥厚性幽門狹窄。本組5例患兒確診百日咳時(shí)日齡已達(dá)28 d，除1例簽字出院外，余4例使用紅霉素治療10～14 d，未出現(xiàn)幽門狹窄臨床表現(xiàn)。一般支持治療中最重要的是呼吸道護(hù)理，包括吸痰、霧化、避免嗆奶及胃食道返流、發(fā)紺時(shí)吸氧，必要時(shí)予以機(jī)械通氣，同時(shí)應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患兒心率及血氧飽和度。

總之，新生兒百日咳癥狀隱匿，且易進(jìn)展為重癥，對(duì)于出現(xiàn)陣發(fā)性痙咳、有“呼吸道感染”，特別是有“慢性咳嗽”患者接觸者，外周血白細(xì)胞升高且以淋巴細(xì)胞升高為主的新生兒應(yīng)高度警惕百日咳可能。應(yīng)及時(shí)行深部痰百日咳鮑特菌PCR檢測(cè)，盡早隔離及使用敏感抗生素治療，以減輕患兒痙咳癥狀，縮短病程，減少患兒痛苦。