泌尿系結(jié)石病人自我液體攝入管理狀況的質(zhì)性研究

李莎莎，陳桂麗，龐宏奮

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科最常見的疾病之一，其人群患病率為1%～5%，治療后易復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)其1年復(fù)發(fā)率為14%，10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%[1-2]。因此，對(duì)于泌尿系結(jié)石病人的綜合治療，不能只局限于手術(shù)治療和追求結(jié)石清除率，更應(yīng)該重視預(yù)防和延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)[3]。泌尿系結(jié)石的成因復(fù)雜多樣，與環(huán)境、飲食飲水、遺傳、機(jī)體代謝異常等諸多因素有關(guān)[4]，機(jī)體代謝和遺傳因素難以改變，但干預(yù)可控因素(環(huán)境、飲食飲水)能降低泌尿系結(jié)石的患病率和復(fù)發(fā)率，其中飲水是較易干預(yù)因素。多項(xiàng)研究指出,日均飲水量≥2 500 mL能有效降低泌尿系結(jié)石的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[5-7]。但在日常生活中單純?cè)黾语嬎?，病人的?zhí)行力和依從性欠佳。日常水分?jǐn)z入來源不單是飲白開水，還包括湯粥、飲料、茶、酒等，合理管理這些液體的攝入能使泌尿系結(jié)石發(fā)生率下降61%[8-10]，這比簡(jiǎn)單指導(dǎo)病人飲水更加全面和人性化，也更易被人們接受。近年來國(guó)內(nèi)關(guān)于泌尿系結(jié)石病人自我液體管理方面的研究較少。本研究采用質(zhì)性研究的方法，旨在深入了解病人對(duì)自我液體攝入管理狀態(tài)，影響因素和配合程度，為泌尿系結(jié)石病人制訂個(gè)體化液體攝入方案和提高病人管理執(zhí)行力提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采取目的抽樣法選取2020年3月—2020年4月來廣州某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科就診的泌尿系結(jié)石病人12例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為泌尿系結(jié)石病人擬行手術(shù)治療的病人；②年齡≥18歲；③意識(shí)清晰，語言表達(dá)和理解能力正常；④自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心腦血管、肺、肝臟等疾病或并發(fā)癥；②各種原因?qū)е碌膰?yán)重腎功能不全或腎衰竭；③尿路梗阻、感染和異物；④繼發(fā)其他疾病的結(jié)石。研究樣本量以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)[10]，最終共選取12例病人進(jìn)行訪談，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

1.2 資料收集

1.2.1 制訂訪談提綱 查閱相關(guān)文獻(xiàn)和指南[6，8，11-15]，制訂初步訪談提綱，咨詢2名泌尿外科醫(yī)生(副主任醫(yī)師以上)，2名泌尿外科專科護(hù)士(本科以上學(xué)歷，泌尿外科工作年限≥10年),1名護(hù)理碩士研究生對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂，形成最終訪談提綱，包括：①您知道什么是日常液體攝入管理嗎？②您平時(shí)液體攝入都包括什么呢？您傾向哪種液體攝入偏多？③您怎么看待液體攝入和結(jié)石之間的關(guān)系？④影響您液體攝入的原因是什么？⑤您覺得您每日攝入的液體(水分)是足夠的嗎？會(huì)自我監(jiān)測(cè)嗎？⑥如果需要調(diào)整您的液體攝入方式您能接受嗎？困難在哪里？

1.2.2 訪談方法 本次訪談地點(diǎn)在泌尿外科碎石治療室，訪談采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，訪談前錄入病人相關(guān)資料。了解受訪者的相關(guān)情況，向其解釋訪談的目的、方法、內(nèi)容。訪談內(nèi)容使用手機(jī)同步錄音，錄音前告知錄音目的，取得訪談對(duì)象的知情同意并簽字。訪談時(shí)間維持在30 min左右，訪談過程中依循訪談提綱把握訪談方向，對(duì)文化程度較低的病人，語言應(yīng)通俗易懂。認(rèn)真聆聽病人訴說，隨時(shí)確認(rèn)病人觀點(diǎn)，注意觀察病人表情、語氣、肢體動(dòng)作，營(yíng)造輕松的談話氛圍，循序漸進(jìn)提出訪談問題，避免引導(dǎo)式提問。

1.2.3 資料分析方法 結(jié)束訪談后48 h內(nèi)反復(fù)聆聽錄音，逐字逐句轉(zhuǎn)錄為電子信息資料，并推敲錄音中存在的問題，對(duì)訪談提綱進(jìn)行修改和補(bǔ)充，以便下次訪談更加流暢自然。采用質(zhì)性研究分析軟件Nvivo12，運(yùn)用格拉斯和斯特勞斯扎根理論的實(shí)質(zhì)性編碼，以自下而上的方法尋找訪談資料的核心概念，從而形成所需理論。具體步驟：①明確研究問題和研究方向；②反復(fù)熟悉閱讀原始資料，尋找資料相關(guān)的意義和關(guān)系；③導(dǎo)入所有資料，進(jìn)行編碼準(zhǔn)備；④一級(jí)編碼，將資料陳述概念和范疇化；⑤二級(jí)編碼，將一級(jí)編碼類屬化；⑥三級(jí)編碼通過二級(jí)編碼尋找核心概念，形成初步理論；⑦以理論飽和原則形成最終理論。

2 結(jié)果

2.1 疾病和液體攝入認(rèn)知不足

2.1.1 疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知缺乏 受訪者不清楚泌尿系結(jié)石的表現(xiàn)和成因，未重視初發(fā)病史，往往是出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀后才會(huì)入院就診。N3：“這次入院是因?yàn)橥话l(fā)疼痛，惡心、嘔吐，好難受(皺著眉頭)，為什么會(huì)嘔吐呢？我不太知道結(jié)石都有什么表現(xiàn)。”N6：“3月開始(腰)好痛，右邊，以前也偶爾痛過，但沒有檢查，不知道有沒有結(jié)石?！盢9：“我不知道怎么形成結(jié)石的，一樣都是吃飯，為什么我就會(huì)得結(jié)石(苦笑)?！盢12：“之前體檢那時(shí)結(jié)石很小，醫(yī)生說不痛不用處理，也沒有叫我多喝水，所以一直都沒有重視?！?/p>

2.1.2 液體攝入知識(shí)有一定認(rèn)知，但較片面 病人對(duì)液體攝入了解不足，多停留在基礎(chǔ)階段(多飲水)，相對(duì)于初發(fā)結(jié)石的受訪者，結(jié)石復(fù)發(fā)受訪者會(huì)較熟悉液體攝入相關(guān)知識(shí)。N1：“知道(飲水和結(jié)石的關(guān)系)啊，以前做過泌尿系結(jié)石(手術(shù))，醫(yī)生曾經(jīng)告訴我要多喝水，我沒有規(guī)定自己喝多少水，但我覺得我每天喝的水都是夠的，我看資料說(通過)觀察尿色來觀察(身體)是不是(攝入足)夠(的)水?！盢3：“沒怎么仔細(xì)了解(液體攝入和結(jié)石的關(guān)系)，但是我覺得我一直以來喝水都是比較少的，粗略了解到水喝太少會(huì)引起結(jié)石?！盢5：“這次是第3次(結(jié)石)發(fā)病，知道要多喝水，之前在書本上看到過，醫(yī)生也有講過(多喝水)。以前家里沒有自來水，喝的是井水，平時(shí)我也經(jīng)常喝白粥啊，喝了之后就會(huì)很多尿，我覺得白粥也算水分吧。濃湯我不喝，超過3 h的湯(對(duì)身體)不好?！盢9：“不知道(喝水具體)有什么好處,大概知道喝水應(yīng)該對(duì)(減少)結(jié)石好吧。我平常喝粥，喝茶和飲料不少，我不喝牛奶，這個(gè)也(和結(jié)石發(fā)生)有關(guān)系嗎？”

2.2 液體攝入習(xí)慣多樣且不規(guī)律

2.2.1 攝入量不足和攝入種類多樣 本研究絕大部分受訪者沒有測(cè)量自己液體攝入量的習(xí)慣，大部分受訪者估算液體攝入量每天≤1 000 mL，發(fā)病后飲水量有所增多；飲水種類多與地域、口感、生活環(huán)境和生活習(xí)慣有關(guān)。N3：“茶喝得多，在家都是工夫茶小杯，我本身是潮汕人。在辦公室就喝飲水機(jī)的水。平時(shí)吃飯喝湯也比較多，如骨頭湯、魚湯，以前煲湯時(shí)間比較久，最近因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)(多喝)濃湯不好，煲湯一般都不會(huì)太濃，不敢喝老火湯?！盢5：“現(xiàn)在(喝水)就喝我自己水杯的水，我沒有準(zhǔn)確算過容量，1 000 mL應(yīng)該有的，平常也會(huì)喝湯和茶，之前發(fā)病之前就是喝了很多濃茶。”N6：“平常喝水少，一天喝1杯水，就這個(gè)杯子大概250 mL，來醫(yī)院后能喝2杯或3杯?！盢7：“(我)口味可能比較重，所以很喜歡喝飲料，也有茶飲料，偶爾飲酒，但不是每天喝酒。”N11：“以前生活在四川，都喝岷江雪山上的雪水(眼睛看向遠(yuǎn)方)，那里的水每次燒開，壺底就會(huì)有一層白色結(jié)晶，不知道是不是礦物質(zhì)?，F(xiàn)在家就喝家里的自來水燒開。1周能喝3次湯，都是雞湯、排骨湯，一般也就煲1～2 h?！?/p>

2.2.2 液體攝入時(shí)機(jī)較隨意 本研究受訪者液體攝入主要發(fā)生在白天，集中在清晨睡醒后、出汗較多時(shí)、口渴時(shí)等，沒有目標(biāo)和計(jì)劃，主動(dòng)性不高。N2：“我1瓶300 mL(的水)也是分開喝的，我是小學(xué)老師，上課前會(huì)灌半杯水，然后喝完下課回來再灌半杯左右，然后再上課。課間會(huì)喝幾口，潤(rùn)下喉嚨?！盢4：“(我)想喝水就喝水，不想喝就不喝，以前不會(huì)主動(dòng)喝水，一般口渴才喝。清晨起床會(huì)喝水，大概1杯，但是睡前和夜間醒來都不會(huì)喝水。”N7：“清晨會(huì)喝200 mL左右的水，上班就是口渴才會(huì)喝，不會(huì)太多，大概1瓶(550 mL)?！盢10：“(我一般)出汗多的時(shí)候一個(gè)上午能喝2瓶礦泉水左右，汗留少了就喝1瓶，想喝就喝，有時(shí)多有時(shí)少。口渴時(shí)才會(huì)多喝水，平常不口渴的時(shí)候，就喝我們那邊潮汕的工夫茶。”

2.2.3 液體攝入環(huán)境方便 大部分受訪者液體攝入環(huán)境較為簡(jiǎn)單(工作單位或家中)，也較便捷，在工作地點(diǎn)和家里都有自己的專用水杯和水源。由于生活水平的提高和地域特色，湯、粥成為日常不可缺少主食品種，飲品(飲料、牛奶、涼茶等)則可以通過購(gòu)買和訂購(gòu)的方式獲得。N1：“工作的時(shí)候辦公室有水杯，回到家里也有水杯，工作和家里喝水都很方便。”N2：“飲料(我)不怎么喝，我比較喜歡喝牛奶，牛奶一般早上喝。”N8：“出門渴了就買1瓶水，因?yàn)槌鲩T都不遠(yuǎn)，到別的地方也可以喝茶，我們那里的人都喝茶(笑)?！?/p>

2.3 多種因素影響液體攝入習(xí)慣 本研究結(jié)果顯示，受訪者將影響因素歸結(jié)于工作和生活節(jié)奏、環(huán)境、自身感觀等，大部分為困擾因素，而家屬是醫(yī)務(wù)人員成為液體攝入積極因素。N2：“我經(jīng)常開會(huì)，開會(huì)的時(shí)候(喝水)也不太方便，主要是上廁所不方便。”N5：“平常忙起來就忘記喝了，我現(xiàn)在(工作)在室內(nèi)多一點(diǎn)，有時(shí)想不起來喝。還有白開水太淡，想喝有味道的水?！盢11：“因?yàn)?我的)飯量小，所以什么也喝不多，喝太多覺得撐得慌，感覺占著胃，吃不了東西。出門不帶水杯，因?yàn)橛X得太麻煩，渴的時(shí)候就買飲料?！盢12：“就是覺得喝水多對(duì)我有好處嘛，我小孩也叫我多喝水啊，我小孩也是學(xué)護(hù)士的，所以會(huì)懂一些，她還跟我說喝老火湯對(duì)我不好。但是我出門不愛帶水杯，我比較怕麻煩，我出門都帶很少東西的，所以出門(喝水)比較少?！?/p>

2.4 液體攝入自我管理存在不確定性 本研究受訪者多對(duì)改善液體攝入狀態(tài)表示有興趣，并愿意參與到液體攝入自我管理中，部分受訪者對(duì)自我管理落實(shí)缺乏自信，少數(shù)受訪者由于認(rèn)知缺失和生活習(xí)慣自覺落實(shí)管理存在困難。N5：“(我)每次尿都會(huì)看一下尿色會(huì)不會(huì)太深，不會(huì)憋尿。如果要增加(液體攝入量)，其實(shí)我可以喝到那么多，只不過平時(shí)懶的喝?！盢6：“你跟我說了(液體管理對(duì)預(yù)防結(jié)石有好處)以后，我應(yīng)該會(huì)多喝水?！盢8：“我不看尿色，我老婆有時(shí)幫我看，嚴(yán)重的時(shí)候就比較深。我現(xiàn)在知道要少喝點(diǎn)茶了，但是習(xí)慣了，我可能做不到(皺眉，笑)。”

3 討論

3.1 普及疾病和液體攝入相關(guān)知識(shí)，幫助病人樹立正確的液體攝入觀念 健康相關(guān)行為的知信行理論模式認(rèn)為，只有當(dāng)人們了解了有關(guān)的健康知識(shí)，建立起積極的、正確的信念與態(tài)度，有可能形成有益于健康的行為[16]。曾瓊娥等[17]調(diào)查顯示中國(guó)城市居民對(duì)泌尿系結(jié)石形成原因了解的人數(shù)僅占1.74%，而他們對(duì)泌尿系結(jié)石防護(hù)知識(shí)的需求卻達(dá)到了100%。Chan等[18]的研究也表明人們對(duì)腎結(jié)石相關(guān)知識(shí)匱乏，對(duì)腎結(jié)石的合理飲食以及多喝水對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性知之甚少。本研究結(jié)果也驗(yàn)證了病人健康教育知識(shí)的缺失。液體攝入管理在結(jié)石預(yù)防的意義不可忽視，而病人對(duì)液體管理的認(rèn)知比較模糊，大部分病人知道要多喝水，但不清楚具體飲水量和種類，也很少會(huì)想到水分也可以從其他有益(減少結(jié)石形成的)液體中獲取。本研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人液體攝入的指導(dǎo)不夠全面，讓病人在疾病初期未重視和干預(yù)疾病進(jìn)展。因此，在提高醫(yī)務(wù)人員相關(guān)液體攝入觀念和知識(shí)的同時(shí)，住院期間加強(qiáng)對(duì)病人結(jié)石成因和預(yù)防宣教，全面普及液體攝入的相關(guān)知識(shí)，包括正確液體攝入的意義、種類、量、如何自我監(jiān)測(cè)等，糾正病人既往錯(cuò)誤觀念。健康教育可以通過紙質(zhì)版、電子版(微信公眾號(hào))、視頻版多方式結(jié)合，提升病人液體管理的意識(shí)和相關(guān)知識(shí)的掌握效果，同時(shí)注重延續(xù)護(hù)理，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,促進(jìn)病人健康行為的建立。

3.2 根據(jù)病人液體攝入習(xí)慣和影響因素制定針對(duì)性的液體攝入管理方案 在本研究中大部分病人沒有科學(xué)的液體攝入習(xí)慣，隨機(jī)性強(qiáng)，影響因素包括生活習(xí)慣、地域特征、認(rèn)知水平等。如果完全改變病人既往的攝入習(xí)慣，病人的接受度和執(zhí)行力欠佳。因此，可在加強(qiáng)病人認(rèn)知水平的同時(shí)結(jié)合病人自身的攝入特點(diǎn)和影響因素，糾正負(fù)性因素，強(qiáng)化正性因素，同時(shí)了解病人的心肺腎臟功能、胃腸耐受力等，為病人量身定制液體循序漸進(jìn)的攝入目標(biāo)，使攝入計(jì)劃更貼近病人日常生活。主動(dòng)邀請(qǐng)病人共同參與制訂自身的個(gè)性化方案，可有效強(qiáng)化病人的遵醫(yī)行為[19-20]和接受度，例如喜愛煲湯、飲茶的病人，可以減少老火湯和濃茶的攝入，改為蔬菜湯或一茶多次泡飲，減少草酸及雜質(zhì)的攝入和沉積；出門建議攜帶水杯，加強(qiáng)病人飲水潛在意識(shí)等；對(duì)于口味較重的，排斥多飲水的病人，建議病人應(yīng)用橙汁或檸檬汁代替碳酸飲料[12]等，將飲水分階段分次均勻飲用，夜間和睡前也可適當(dāng)飲水稀釋濃縮尿液等。將個(gè)體化方案制訂書面文字和電子版，條理清晰，讓病人有據(jù)可循，隨時(shí)查閱。

3.3 多模式推進(jìn)液體攝入方案，使有益疾病轉(zhuǎn)歸的健康行為改變能長(zhǎng)期有效實(shí)行 自我管理是為了促進(jìn)行為的改變，而不是單純地提供一個(gè)教育項(xiàng)目，它要求病人擺脫被動(dòng)的教育，對(duì)自己的疾病負(fù)責(zé)，是健康的積極決定因素[21]。本研究結(jié)果顯示，自主能動(dòng)性高的病人往往有較好的行為執(zhí)行力和持久力，同時(shí)多數(shù)病人希望通過改變自身行為來預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，但對(duì)自身落實(shí)缺乏自信。在實(shí)踐中可以通過多模式結(jié)合的方式更好地落實(shí)攝入方案，包括自身賦能、社會(huì)支持、家庭支持、多媒體輔助等。自身賦能提高病人的主觀能動(dòng)性，喚起病人對(duì)疾病管理的自覺，培育病人的自控感和自信，包括病人參與方案的制訂、實(shí)施和反饋、自查自身存在的問題等。在本研究中部分家庭成員對(duì)病人有積極促進(jìn)的影響，所以在方案實(shí)施中重視家庭支持，包括家庭成員健康的生活方式的影響、鼓勵(lì)、幫助和監(jiān)督等。在社會(huì)支持方面，醫(yī)務(wù)人員作為健康行為的教育和促進(jìn)者，與病人建立良好的溝通，使病人自我管理的積極決策具有信任、尊重和在規(guī)劃健康目標(biāo)時(shí)共享決策的特征[22]，能更好地引導(dǎo)和促進(jìn)健康行為的持續(xù)進(jìn)行。本研究中病人液體攝入的主動(dòng)性不佳，很少能自我監(jiān)測(cè)液體攝入量，即使攝入環(huán)境很方便，也只有口渴時(shí)才想起要攝入水分，這個(gè)比例占訪談人數(shù)60%左右。如何更好地提醒病人攝入液體，幫助病人每日液體攝入量達(dá)標(biāo)是落實(shí)液體攝入方案關(guān)鍵因素?，F(xiàn)階段移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)(多媒體)正以飛快的速度發(fā)展，國(guó)外研究中已將帶有傳感裝置的智能飲水瓶[23]納入病人飲水的自我管理中，取得良好成效。我們可以通過手機(jī)手表的定時(shí)提醒功能或者根據(jù)病人自身行為特點(diǎn)制作提醒標(biāo)識(shí)督促病人定時(shí)液體攝入；將水杯放在工作生活中顯眼的位置來提醒病人去攝入有益液體；還可以推薦病人使用有刻度的水杯或測(cè)量常用的食物容器容量，便于了解自己液體攝入的量等。