集束化護(hù)理干預(yù)在兒科重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械輔助呼吸患兒中的應(yīng)用

陳 莎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是一種在患兒接受機(jī)械通氣48 h后或停用機(jī)械通氣48 h內(nèi)肺部發(fā)生實(shí)質(zhì)感染，VAP是院內(nèi)獲得性肺炎中最重要的類型[1]。VAP發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，具有高發(fā)病率和高病死率[2]。隨著呼吸機(jī)在兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit,PICU)中的應(yīng)用越來越廣泛，VAP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]。因此，采取合理有效的措施降低VAP的發(fā)生率已成為兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)感染控制的首要任務(wù)，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。集束化護(hù)理作為一種新型醫(yī)療護(hù)理模式，以積極預(yù)防為主，開展循證醫(yī)學(xué)管理，以全面、規(guī)范、有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理為重點(diǎn)，更有效地預(yù)防VAP的發(fā)生[4-5]。為此，本研究對(duì)69例機(jī)械通氣運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)措施，并與常規(guī)護(hù)理比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院PICU 2017年8月—2019年8月機(jī)械輔助呼吸患兒138例為研究對(duì)象，劃分重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，對(duì)照組分布在A區(qū)，觀察組分布在B區(qū)，每組69例。對(duì)照組：男36例，女33例，年齡2～12(5.43±2.11)歲；觀察組：男39例，女30例，年齡1～12(5.78±2.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均未患有其他肺部相關(guān)疾病；②患兒均符合PICU護(hù)理的相關(guān)條件;③年齡<13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法有效配合護(hù)理；②患有較為嚴(yán)重的肺部疾病。所有患兒及家屬均簽署知情同意書，且在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下開展本次研究。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格按照我院兒科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程要求，結(jié)合PICU患兒病情給予相應(yīng)的健康宣教、環(huán)境管理、遵醫(yī)囑用藥、飲食、生活等方面的護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，具體如下[6-7]。

1.2.1 病房巡查與管理 因?yàn)镻ICU病人病情變化迅速，對(duì)無菌護(hù)理環(huán)境的要求也越來越高。因此，護(hù)理人員特別需要加強(qiáng)對(duì)PICU病房的檢查和管理。首要的是室溫盡量保持在18～22 ℃，濕度應(yīng)該保持在50%～60%，每天對(duì)PICU病房進(jìn)行全面消毒，做好通風(fēng)。對(duì)慢性消耗性疾病及免疫力低下的病人，應(yīng)采取保護(hù)性的隔離。嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度，控制人員流動(dòng)，防止出現(xiàn)交叉感染。同時(shí)，護(hù)理人員進(jìn)入PICU病房后嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生規(guī)定，佩戴相應(yīng)的隔離服和口罩，確保護(hù)理效果。

1.2.2 呼吸機(jī)管道的護(hù)理 在呼吸機(jī)管道內(nèi)壁形成的冷凝水屬于一種較高污染物質(zhì)。呼吸循環(huán)的最低點(diǎn)應(yīng)該放置收集瓶。應(yīng)及時(shí)傾倒冷凝液水，防止倒流。因此，有必要定期進(jìn)行更換呼吸機(jī)管路，盡量采用一次性呼吸機(jī)管路，每天進(jìn)行加濕并更換管路，預(yù)防VAP的發(fā)生。

1.2.3 呼吸道護(hù)理 兒童應(yīng)定期給呼吸道加濕，保證患兒呼吸順暢，并及時(shí)吸痰。在實(shí)際操作中應(yīng)嚴(yán)格消毒，無菌手術(shù)時(shí)應(yīng)從口、鼻、氣管等處進(jìn)行深吸痰。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患兒生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，清除污染物，及時(shí)傾倒冷凝液，確保管路處于最低位置，容量一般小于瓶身的1/3，以防止冷凝液回流。

1.2.4 間斷鎮(zhèn)靜護(hù)理 機(jī)械通氣患兒開展每日中斷鎮(zhèn)靜、實(shí)施每天進(jìn)行喚醒，可有效防止過度鎮(zhèn)靜，縮減患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。為此，有必要加強(qiáng)病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適癥狀。如有必要，可使用約束帶。因?yàn)榛純洪L(zhǎng)期處于緊張的環(huán)境中，使用各種管道和儀器導(dǎo)致身體疼痛，而且沒有家人陪伴。因此，對(duì)患兒進(jìn)行清醒時(shí)的鎮(zhèn)靜護(hù)理顯得尤為重要。

1.2.5 口腔護(hù)理 患兒在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)能有效地改變患兒的血?dú)庵笜?biāo)。同時(shí)，也間接地破壞患兒喉嚨的正常生理屏障，口腔的自我清潔作用會(huì)減弱，口腔分泌物不能被吞咽而留在口腔內(nèi)，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，并大量繁殖和分解細(xì)菌會(huì)引起口臭，引起VAP的發(fā)生。因此，護(hù)理人員需要根據(jù)兒童的實(shí)際情況開展針對(duì)性口腔護(hù)理，防止口腔黏膜干燥。

1.2.6 體位護(hù)理 美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)特別建議機(jī)械通氣的兒童應(yīng)采取半臥位(將床頭抬高30°～45°以防止VAP)。針對(duì)昏迷的患兒，吸氣位置通常不合適。針對(duì)意識(shí)清醒的患兒，護(hù)理人員積極正確引導(dǎo)患兒咳嗽、咳痰。對(duì)無禁忌證的患兒，護(hù)理人員要幫助病人翻身、叩背，以保證排痰順暢，防止感染。

1.2.7 鼻飼護(hù)理 患兒在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)常規(guī)留置胃管。每次在進(jìn)食前應(yīng)將胃里的空氣全部排空，以避免出現(xiàn)胃脹。應(yīng)多餐少量，以避免反流。鼻飼前應(yīng)清潔呼吸道，避免飯后吸痰引起窒息和誤吸。當(dāng)胃內(nèi)容物大量保存或腸鳴音消失時(shí)應(yīng)停止鼻飼。

1.2.8 手部護(hù)理 手上有各種各樣的細(xì)菌，為了減少交叉感染，最基本、最有效的措施就是洗手。在機(jī)械通氣輔助的護(hù)理中術(shù)前、術(shù)后洗手。在條件允許的情況下安裝感應(yīng)水龍頭、洗手液和衛(wèi)生紙，可以減少由于手衛(wèi)生不充分而引起的交叉感染。

1.2.9 營養(yǎng)指導(dǎo) 機(jī)械通氣患兒由于不能以進(jìn)食的方式進(jìn)行營養(yǎng)攝入，因此需要采取胃腸內(nèi)、胃腸外及全腸外3種方式進(jìn)行營養(yǎng)攝入，使患兒體內(nèi)的水、電解質(zhì)、酸堿保持平衡，從而能保證患兒充分有效地吸收。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①觀察記錄兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間。②在患兒治療前后于清晨空腹抽取患兒肘動(dòng)脈血3 mL，2 500 r/min 離心20 min，運(yùn)用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患兒的血?dú)庵笜?biāo)，主要包括二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)。④VAP發(fā)生情況：記錄兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的發(fā)生情況。其診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為插管48 h后發(fā)熱，呼吸道、支氣管膿性分泌物豐富；X線檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)新的或者進(jìn)展中的浸潤(rùn)性病灶；患兒血清檢測(cè)中白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L；患兒氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落數(shù)超過106/mL。④護(hù)理質(zhì)量滿意度:滿意度問卷調(diào)查內(nèi)容包括理論知識(shí)20分，醫(yī)囑執(zhí)行力20分，環(huán)境管理20分，技能操作20分,突發(fā)事件處理20分。滿分為100分：非常滿意(100～80分)，滿意(79～60分)，不滿意(<60分)。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用方差分析、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間比較 單位：d

表2 兩組患兒干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 兩組患兒VAP發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量滿意度比較

3 討論

集束化護(hù)理是護(hù)士在遵循護(hù)理的基礎(chǔ)上為病人制訂有針對(duì)性、有效的護(hù)理措施的一種護(hù)理模式，是臨床常見的護(hù)理模式。與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，集束化護(hù)理更具有主動(dòng)性、科學(xué)性、針對(duì)性和客觀性，能降低VAP發(fā)生率，縮短ICU住院時(shí)間[10-11]。在本研究中將病房巡視管理、呼吸機(jī)管道、呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理、體位護(hù)理、鼻飼護(hù)理、手部護(hù)理及營養(yǎng)指導(dǎo)等措施貫穿于集束化護(hù)理全流程中，取得了滿意效果。通過加強(qiáng)病房的消毒和環(huán)境管理，可有效減少患兒VAP的發(fā)生。同時(shí)，院內(nèi)護(hù)士常規(guī)對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行維護(hù)，適當(dāng)合理調(diào)節(jié)氣道的濕化和溫度，可降低患兒下呼吸道的病菌感染。研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整患兒體位，抬高床頭，可減少誤吸的危險(xiǎn)，預(yù)防VAP的發(fā)生[12]。資料顯示，保持良好的手衛(wèi)生和口腔清潔可有效控制病原體傳播，從而降低病菌感染發(fā)生率[13-14]。此外，在臨床護(hù)理期間積極給予營養(yǎng)均衡治療和鼻飼喂養(yǎng)護(hù)理，可有效減少胃內(nèi)容物的反流，保持患兒內(nèi)部環(huán)境的平衡，對(duì)實(shí)現(xiàn)患兒早出院有一定幫助[15-17]。

本研究表明，觀察組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間短于對(duì)照組 (P<0.05)，表明集束化干預(yù)措施縮短了患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間。張慧颿等[18-19]研究表明對(duì)ICU機(jī)械通氣患兒實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，能有效地縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。兩組患兒干預(yù)前血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2、SaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組患兒PaO2、SaO2均升高，而PaCO2值降低；且觀察組氣血指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。趙愛真[20]研究表明采用集束化護(hù)理干預(yù)可有助于改善病人的血?dú)庵笜?biāo)。觀察組患兒VAP發(fā)生率為17.39%，低于對(duì)照組的42.03%(P<0.05)，與李雙等[21-22]相關(guān)研究結(jié)果基本一致。說明對(duì)患兒采用集束化干預(yù)措施，可有效預(yù)防患兒VAP的發(fā)生。觀察組護(hù)理質(zhì)量滿意度為95.65%高于對(duì)照組的78.26%(P<0.05)，說明集束化干預(yù)措施可有效提高VAP的護(hù)理質(zhì)量，與宗小敏等[23]研究結(jié)論類似。同時(shí)，通過護(hù)士加強(qiáng)巡視和管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)細(xì)節(jié)及措施，進(jìn)一步顯著提升了護(hù)理質(zhì)量[24-25]。

綜上所述，針對(duì)PICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的患兒，運(yùn)用集束化護(hù)理干預(yù)措施可有效預(yù)防VAP感染的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和PICU住院時(shí)間，有助于改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量。