脈搏指示持續(xù)心輸出量容量性指標在重癥CRRT病人液體管理中的指導應(yīng)用

邵 英

感染病人隨著病情惡化可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，即膿毒癥，病情極危重，且可進一步惡化為感染性休克甚至喪失生命[1]。據(jù)報道，感染性休克在重癥監(jiān)護室尤為常見，是導致病人死亡的重要因素，有30%～75%的死亡率[2]。多數(shù)病人屬于中老年人，合并多種基礎(chǔ)疾病，心肺功能明顯下降，因此血流動力學變化更加復雜，監(jiān)測其血流動力學指標顯得尤為重要[3]。重癥連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)不僅能清除感染病人機體中多余的毒素及水分，且能清除與感染相關(guān)的炎性介質(zhì)，是治療重癥感染的有效方式[4]。其中，液體管理是CRRT療法最關(guān)鍵、最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。因此，嚴密觀察機體組織灌注，提高液體管理水平對于挽救重癥感染病人生命尤為重要。脈搏指示持續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO)屬于一項聯(lián)合技術(shù)，不僅可監(jiān)測病人血流動力學指標變化，而且可反映血管外肺水，具有操作簡便、安全、準確等優(yōu)點，對指導臨床血管活性藥使用及液體復蘇具有積極意義，進而減少病人入住重癥監(jiān)護室時間及住院費用[5]。為探究PICCO容量性指標在重癥CRRT病人液體管理中指導應(yīng)用價值，本研究選取2018年3月—2020年3月我院收治的行CRRT療法治療的120例重癥感染休克病人作為研究對象，現(xiàn)將具體內(nèi)容和結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月我院收治的行CRRT療法治療的120例重癥感染病人作為研究對象，采用信封密封法隨機將120例重癥腹膜炎病人分為兩組。兩組病人分別采用PICCO監(jiān)測(PICCO組)和中心靜脈壓監(jiān)測(CVP組)。CVP組：男37例，女23例；年齡61～84(67.45±4.74)歲；泌尿系感染22例，術(shù)后感染15例，肺部感染15例，其他感染8例。PICCO組：男38例，女22例；年齡61～83(67.96±4.46)歲；泌尿系感染23例，術(shù)后感染14例，肺部感染16例，其他感染7例。兩組病人原發(fā)疾病、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準 感染性休克診斷標準：存在明確感染原因及部位，比如泌尿系感染、術(shù)后感染、肺部感染等；收縮壓不超過90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；病人存在全身炎癥反應(yīng)綜合征；病人存在明顯組織灌注不良情況時間持續(xù)1 h以上，比如少尿(少尿標準30 mL/h)或者病人存在明顯急性意識障礙[6]。納入標準：符合上述感染性休克的診斷標準；男女不限；自愿參與本次研究，病人或家屬對本次研究流程、內(nèi)容、目的具有一定了解，簽署知情同意書；通過醫(yī)院倫理學會審核。排除標準：惡性腫瘤、嚴重腦外傷、急性心腦血管??；心肺復蘇；嚴重過敏體質(zhì)；合并慢性腎衰竭、心肌梗死、心絞痛；存在深靜脈置管、股動脈置管禁忌證；失血性休克或者心源性休克；肺動脈瓣疾病和瓣膜性心臟病等。

1.3 方法 病人都給予中心靜脈置管。CVP組60例感染性休克病人給予CVP監(jiān)測，監(jiān)測病人CVP、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等指標。在監(jiān)測過程中注意觀察CVP變化，并且將其作為指導補液的依據(jù)。若CVP低于8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，則可積極補液；若超過12 cmH2O，則限制補液，結(jié)合病人實際情況采取補液措施，使其控制在8～12 cmH2O。與此同時給予病人適量利尿劑。給予重癥感染性休克病人去甲腎上腺素，使MAP達到65 mmHg水平及其以上。若在監(jiān)測過程中病人中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)低于70%，則可給予病人米力農(nóng)或者多巴胺等藥物，提高該指標，使其超過70%。

PICCO組60例病人給予PICCO監(jiān)測，給予病人股動脈穿刺置管，監(jiān)測病人相關(guān)指標。若監(jiān)測結(jié)果顯示，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)<7 mL/kg，每搏排血量變異(SVV)>10%，腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)<850 mL/m2，全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)<680 mL/m2，說明感染性休克病人血容量不足，則需要積極補液。若監(jiān)測結(jié)果顯示ITBVI>1 000 mL/m2，EVLW>10 mL/kg，那么需要限制補液，且給予病人適量利尿劑糾正。同時應(yīng)限制補液，給予利尿劑糾正。 若監(jiān)測結(jié)果顯示， 全身血管阻力指數(shù)(SVRI)<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，則需要給予感染性休克病人適當去甲腎上腺素，使其 MAP指標達到65 mmHg及以上。若監(jiān)測結(jié)果表明，SVRI指標升高或者無異常，但是左心室收縮力指數(shù)(dPmax)、全心射血分數(shù)(GEF)明顯下降，則給予病人米力農(nóng)或者多巴胺等藥物，進而調(diào)節(jié)心指數(shù)(CI)，使其達到3.3 L/(min·m2)水平及其以上。

1.4 觀察指標 ①比較兩組病人治療前、治療24 h后的目標參數(shù)，包括MAP、HR、ScvO2、CVP[7]。②比較PICCO組病人治療前、治療24 h后的血流動力學指標變化，包括SVRI、EVLWI、CI、GEDVI[8]。③比較兩組病人機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、28 d病死率及MODS發(fā)生率[9]。④比較兩組病人治療前、治療24 h后B型腦鈉肽(BNP)水平、乳酸水平[10]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人治療前、治療24 h后目標參數(shù)比較

表2 PICCO組病人治療前、治療24 h后血流動力學指標變化比較

表3 兩組病人機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、28 d病死率及MODS發(fā)生率比較

表4 兩組病人治療前、治療24 h后BNP水平、乳酸水平比較

3 討論

重癥感染性休克病人具有較高的病死率，是重癥醫(yī)學探究的熱點課題。心血管功能損害和血流動力學指標不穩(wěn)定是感染性休克病人病情惡化的重要因素。CRRT技術(shù)應(yīng)用于重癥感染休克病人中能維持腦組織正常灌注狀態(tài)，促進酸堿平衡，為營養(yǎng)支持奠定基礎(chǔ)，尤其是心功能不全及血壓較低的情況下，依然能清除毒素，對血壓影響小[10]。但是，此項技術(shù)應(yīng)用對液體補充具有極高的要求，傳統(tǒng)液體管理難以滿足需求。因此，探究本病病人有效的液體管理措施對觀察病情、制訂治療方案及評估治療效果具有積極意義。

在感染性休克病人中血管外肺水與容量水平、心功能、臟器損害、預(yù)后等方面都具有積極意義。但是CVP監(jiān)測技術(shù)無法直接反映此方面信息。PICCO監(jiān)測技術(shù)利用脈搏波輪廓及肺熱稀釋原理，可全部獲得病人負荷、肺水腫、心功能等多項技術(shù)指標，而且很少受到呼吸機因素的影響，具有操作簡單、反應(yīng)指標齊全等優(yōu)點[11]。PICCO監(jiān)測在感染性休克病人中應(yīng)用能夠有效檢測病人血流動力學指標，而且對病人創(chuàng)傷小，SVRI、EVLWI、CI、GEDVI等指標能夠反映心功能及血流動力學指標[12]。其中，EVLWI指標能夠有效反映病人肺水腫情況，而CVP監(jiān)測無法直接顯示該指標。

研究表明，危重病人在血液凈化過程中發(fā)生心血管功能不穩(wěn)定的情況，對容量失衡的耐受性較差的情況[13]。所以，在治療期間很容易出現(xiàn)超濾量較少或者較多的情況。如果發(fā)生超濾量較少，血容量負荷較重，會致使病人發(fā)生急性心力衰竭、急性肺水腫、低氧血癥等情況[14]。如果病人超濾量較少，會致使病人發(fā)生容量負荷較少，引起電解質(zhì)酸堿失衡、低血壓等情況。所以在治療期間，需要充分利用PICCO技術(shù)對危重病人ELWI水平進行監(jiān)測，能夠?qū)χ委熎陂g液體管理展開合理、科學的安排。調(diào)節(jié)補液量對血容量進行補充，改善病人心排血量，保持組織臟器的灌注水平，促使其組織氧合功能明顯提高，進而有效改善病人缺氧情況[15]。據(jù)報道，經(jīng)過科學、積極補液，能夠讓病人短時間恢復血流動力學，循環(huán)血容量顯著改善[16-17]。但是，在補充液體過程中需要采用PICCO監(jiān)測的血流動力學結(jié)果對液體進行管理，而且隨著病人尿量及血流動力學情況進行調(diào)整，確保病人生命體征平穩(wěn)，為液體復蘇提供依據(jù)[8]。而ELWI 指標被證實是反映血管外肺水情況的敏感指標[18]。若監(jiān)測結(jié)果，EVLWI<7 mL/kg，SVV>10%，ITBVI<850 mL/m2，GEDVI<680 mL/m2，說明感染性休克病人血容量不足，則需要積極補液。若監(jiān)測結(jié)果顯示，ITBVI>1 000 mL/m2，EVLW>10 mL/kg，那么需要限制補液，并且給予病人適量利尿劑糾正。同時應(yīng)限制補液，給予利尿劑糾正。 若監(jiān)測結(jié)果顯示，SVRI<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，則需要給予感染性休克病人適當去甲腎上腺素，使其 MAP指標達到65 mmHg及以上，進而為提升臨床危重癥病人治療效果奠定基礎(chǔ)。治療24 h后PICCO組病人SVRI、CI、GEDVI較治療前明顯上升(P<0.05)，EVLWI較治療前明顯下降(P<0.05)。提示PICCO監(jiān)測儀在重癥感染性休克病人中的應(yīng)用，能夠有效改善血流動力學，與既往研究結(jié)果[13]一致。原因在于PICCO 技術(shù)主要是分析脈搏曲線下面積，而且采用熱稀釋法對病人持續(xù)心輸出量進行評估，同時在工作狀態(tài)下不需要置入右心導管，只是憑借中心靜脈及導管動脈通路能完成檢測，直觀顯示監(jiān)測結(jié)果，確保病人得到有效救治。BNP指標是反映心功能障礙的重要衡量指標，是衡量感染性休克病人心功能障礙的重要指標。感染性休克病人組織缺氧缺血，致使其機體產(chǎn)生較多的乳酸，進而導致全身器官組織進一步缺氧，導致多器官衰竭[14]。因此，乳酸指標是衡量感染性休克病情嚴重程度的重要指標。

本研究中治療24 h后經(jīng)組間t檢驗，PICCO組BNP、乳酸水平明顯低于CVP組(P<0.05)。提示PICCO監(jiān)測儀在重癥感染性休克病人中的應(yīng)用可有效改善心功能及乳酸水平。 PICCO組28 d病死率、MODS發(fā)生率低于CVP組(P<0.05)。提示PICCO容量性指標在CRRT病人液體管理中的指導應(yīng)用，能夠改善預(yù)后，與既往研究結(jié)果[15]一致。原因在于，PICCO 技術(shù)可以利用CRRT的治療使總?cè)萘窟_到相對合理的狀態(tài)，能夠減少心力衰竭、液體過多引起的肺水腫、液體過快等問題，進而提高治療效果，降低病死率[19]。

綜上所述，PICCO容量性指標在CRRT病人液體管理中的指導應(yīng)用，能夠有效改善血流動力學，有效改善心功能及乳酸水平，降低血管外肺水，縮短病人入住重癥病房時間，降低病死率。