癌癥病人套管針不同濃度肝素封管的臨床應(yīng)用研究

文啟連，姚 欣，許 江，湯 娟，藺 輝

腫瘤病人大多需要反復(fù)入院進(jìn)行輸液治療，而套管針以其安全性高、操作方便等特點已廣泛運用于臨床，在減輕反復(fù)靜脈穿刺給病人帶來痛苦的同時極大地提高了工作效率。但套管針帶來的各種并發(fā)癥也隨之產(chǎn)生，套管針留置時間72～96 h易發(fā)生靜脈炎、堵管等導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[1]。而2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)推薦在可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換裝置[2]。研究表明惡性腫瘤病人血液呈高凝狀態(tài)，其靜脈血栓形成的危險性比普通人群高7倍[3]。對血液黏稠度高的病人進(jìn)行靜脈留置導(dǎo)管封管時封管液的濃度需要加倍，否則易致堵管[4]。目前在國內(nèi)對癌癥血液黏稠度高的高危病人用于套管針封管的肝素液濃度仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)也有使用低于常規(guī)封管濃度的肝素液用于腫瘤病人的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和中心靜脈導(dǎo)管(CVC)封管的相關(guān)報道，其使用肝素液濃度和劑量各不相同。我院對腫瘤病人采用不同濃度的肝素液行套管針封管，研究適合腫瘤病人套管針封管的最佳肝素的濃度取得滿意結(jié)果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年11月—2020年1月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的173例癌癥病人臨床資料，按照靜脈留置針封管液方式分為A組(n=35)、B組(n=32)、C組(n=39)、D組(n=34)、E組(n=33)。A組采用0 U/mL肝素稀釋液封管；B組采用25 U/mL肝素稀釋液封管；C組采用50 U/mL肝素稀釋液封管；D組采用75 U/mL肝素稀釋液封管；E組采用100 U/mL肝素稀釋液封管。參加本研究病人均有自我維護(hù)套管能力，均取得經(jīng)管醫(yī)生和病人的知情同意。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)格限制水及鈉攝入量者；②接受抗凝治療者；③上肢前臂靜脈硬化、局部靜脈炎、局部皮膚感染者；④癱瘓肢體；⑤靜脈輸注膠體、高分子、高滲溶液、血管收縮劑、對血管刺激性大的藥物者；⑥輸液療程<3 d者；⑦置管期間因活動不慎脫管者；⑧血小板、肝功能、腎功能異常者；⑨導(dǎo)管感染和有全身活動出血者；⑩血管條件差者。5組病人性別、年齡、血管情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 5組腫瘤病人一般資料比較

1.2 材料 ①病人均選用套管針，規(guī)格22G(采用同一廠家生產(chǎn)的)；②3M敷貼；③肝素注射液，規(guī)格12 500 U/2 mL(采用同一廠家生產(chǎn)的)。

1.3 研究方法 ①封管液的配制及用量：A組0.9%氯化鈉注射液(即0 U/mL肝素稀釋液)，用量2～3 mL；B組25 U/mL肝素稀釋液，用量2～3 mL；C組50 U/mL肝素稀釋液，用量2～3 mL；D組75 U/mL肝素稀釋液，用量2～3 mL；E組：100 U/ mL肝素稀釋液，用量2～3 mL。②封管方法：在每次輸液結(jié)束后均用相應(yīng)濃度的封管液采用邊推邊退的正壓封管法。③套管針置管部位：上肢前臂粗、直、富有彈性的靜脈。④使用套管針的方法：用5 mL生理鹽水沖管確定套管針通暢后再行靜脈輸液，套管針留置時間不超過96 h[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 輸液通暢情況 通暢：每次輸液的最大流速時滴數(shù)每分鐘≥60滴。輸液不暢：每次輸液的最大流速時滴數(shù)每分鐘≤30滴。

1.4.2 導(dǎo)管堵塞分級標(biāo)準(zhǔn)[6]0級：注射器回抽見回血，血液內(nèi)無肉眼能見血栓，推注液體順利；Ⅰ級：注射器回抽見回血，血液內(nèi)有肉眼能見血栓，將血栓抽出或取出后，推注液體順利；Ⅱ級：注射器回抽未見回血，用10 mL注射器推注液體有阻力，溶栓后回血、推注順利；Ⅲ級：注射器回抽未見回血，用10 mL注射器推不動，溶栓后回血、推注順利。堵管率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 置管時間 從置管第1天至拔管的時間。

1.4.4 拔管時不良反應(yīng) 包括穿刺口滲漏、穿刺口紅腫、穿刺口疼痛。

2 結(jié)果

2.1 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導(dǎo)管堵塞率比較 經(jīng)χ2檢驗，5組導(dǎo)管堵塞率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.238，P<0.001)。進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示D組、E組導(dǎo)管堵塞率明顯低于A組、B組、C組。見表2。

表2 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導(dǎo)管堵塞率比較

2.2 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導(dǎo)管留置時間比較 5組套管針最長留置時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中D組91.18%的病人套管針留置時間為4 d，在5組中占比最高。見表3。

表3 5組腫瘤病人套管針肝素液封管后導(dǎo)管留置時間比較 單位：例(%)

2.3 5組腫瘤病人肝素液封管套管針拔管時不良反應(yīng)情況比較 經(jīng)χ2檢驗，5組靜脈輸液通暢率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.863，P<0.001)。進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示D組、E組靜脈輸液通暢率高于A組、B組、C組。經(jīng)χ2檢驗，5組穿刺口滲漏率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.341，P<0.001)。進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示E組穿刺口滲漏率均高于其他4組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)χ2檢驗，5組穿刺口紅腫率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.746，P<0.030)。進(jìn)一步采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示E組刺口紅腫率均高于其他4組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)χ2檢驗，5組穿刺口疼痛率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.772，P=0.217)。見表4。

表4 5組腫瘤病人肝素液封管套管針拔管時情況比較 單位：例

3 討論

腫瘤病人接受各種抗腫瘤治療所帶來的并發(fā)癥、病情進(jìn)展、血管條件差等因素影響，導(dǎo)致病人易激惹、對治療失去信心，為減少腫瘤病人反復(fù)扎針的痛苦。因此，盡可能讓套管針多留置幾天就顯得尤為重要。封管液是確保套管針導(dǎo)管通暢，預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要環(huán)節(jié)，封管液及濃度的正確選擇可有效避免導(dǎo)管堵塞或靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。腫瘤細(xì)胞可直接激活凝血過程，導(dǎo)致凝血酶原生成，也可間接刺激單核細(xì)胞的合成和促凝血過程的再表達(dá)。癌癥病人血液呈高凝狀態(tài)，血液黏稠度高，易導(dǎo)致套管針堵管。堵管的發(fā)生除了與輸液藥物的配伍、封管技術(shù)、穿刺技術(shù)和疾病有關(guān)外，封管液的劑量和濃度是保持管道暢通的關(guān)鍵。臨床上留置針封管液一般采用0.9%氯化鈉注射液和25～100 U/mL肝素稀釋液[8]。高圓圓等[9]研究發(fā)現(xiàn)，生理鹽水封管容易發(fā)生堵管，套管針未達(dá)到使用時限就得更換，縮短了靜脈留置時間，有一定的局限。諸多研究證明肝素液作為封管液對人體血流動力學(xué)并無影響[10]。肝素溶液是一種酸性黏多糖，在體內(nèi)外應(yīng)用時均具有強(qiáng)抗凝作用，能防止血栓形成，降低血液黏稠度，同時保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用和血細(xì)胞表面負(fù)電荷，防止血細(xì)胞聚集[11]。稀釋后作為套管針封管液，可防止血液回流造成的血液凝固，但濃度不同會明顯影響套管針的有效使用時間[12]。肝素液是套管針使用最廣泛的封管液，但是其濃度相差甚遠(yuǎn)，何種濃度具有最佳的抗栓效果及良好的安全性尚無一致意見[13]。研究發(fā)現(xiàn)肝素封管液濃度的不同所決定的抗凝效果以及作用時間具有較大差異[14]。目前仍沒有經(jīng)過臨床隨機(jī)試驗證實的具體理想肝素封管液濃度,甚至同一醫(yī)院不同科室常規(guī)使用的肝素封管液濃度也不盡相同。

中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會頒布的《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》中推薦的肝素封管液濃度范圍為10～100 U/mL[1]；依據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)的推薦[15]，為達(dá)到適當(dāng)肝素化，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。肝素液作為封管液在外周導(dǎo)管中的使用濃度應(yīng)為0.25～0.5 U/(kg·h)，1 d最大劑量不應(yīng)超過12 U/(kg·h)，這樣的劑量和濃度不易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。但是目前在國內(nèi)對癌癥病人用于套管針封管的肝素液的濃度仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對于癌癥血液黏稠度高的高危病人[16]。

本研究通過應(yīng)用0 U/mL(即0.9%氯化鈉注射液)、25 U/mL、50 U/ mL、75 U/mL、100 U/mL 5種不同濃度的肝素稀釋液用于套管針封管，并比較了不同濃度肝素液封管后導(dǎo)管堵塞情況，結(jié)果提示各組的導(dǎo)管堵塞率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果顯示D組、E組堵管率低于A組、B組、C組，提示應(yīng)用較高濃度的肝素稀釋液不易導(dǎo)致堵管。這與文獻(xiàn)報道[17]的結(jié)果一致?？赡芘c高濃度肝素可增加抗凝血作用防止血栓形成，降低導(dǎo)管堵塞率且不對病人凝血機(jī)制造成影響[18]。而導(dǎo)管留置時間、輸液通暢情況比較結(jié)果也提示，肝素濃度較高的D組、E組導(dǎo)管留置時間、輸液通暢情況明顯優(yōu)于A組、B組、C組。然而有趣的是，并非肝素濃度越高導(dǎo)管留置時間越長，75 U/mL組導(dǎo)管留置時間優(yōu)于100 U/mL組，導(dǎo)管留置時間為4 d的比例高達(dá)91.18%。結(jié)合拔管時情況比較結(jié)果，似乎可以解釋上述導(dǎo)管留置時間的結(jié)果。且比較75 U/mL組的套管針拔管時出現(xiàn)并發(fā)癥比其他組均少，與郭曉瑩等[19]研究結(jié)果吻合，而且與其最佳濃度(80 U/mL)非常接近。本研究結(jié)果顯示，E組穿刺口滲漏率、穿刺口紅腫率均高于其他4組，提示更高濃度肝素稀釋液更容易導(dǎo)致穿刺口滲漏、紅腫等并發(fā)癥的產(chǎn)生[20]。本研究提示的100 U/mL組穿刺口滲漏率明顯高于其他組的結(jié)果也與張麗紅等[21]研究認(rèn)為100 U/mL組靜脈炎組發(fā)生率最高的結(jié)果一致。而這些并發(fā)癥的出現(xiàn)可能也是導(dǎo)管留置時間縮短的原因。因此，綜合考慮上述的研究結(jié)果，75 U/mL的肝素稀釋液表現(xiàn)出其用于癌癥病人套管針封管的優(yōu)勢，既能實現(xiàn)有效降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、保障輸液通暢和更長的導(dǎo)管留置時間，有效保障了治療進(jìn)行，減少了反復(fù)穿刺置管的痛苦。與此同時，相對于生理鹽水和低濃度肝素稀釋液，75 U/mL的肝素稀釋液并不明顯增加穿刺口滲漏、紅腫、疼痛等不良反應(yīng)的比例，病人的舒適度和接受度更高。

通過本研究的觀察和分析，明確了癌癥病人套管針封管的安全、有效的最佳肝素封管液的濃度為75 U/mL，為癌癥病人高效、安全地使用套管針封管液提供參考，為實現(xiàn)癌癥病人的靜脈管理提供理論依據(jù)，適合在各級醫(yī)院腫瘤科推廣應(yīng)用，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。