食物回避治療對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏患兒的臨床效果分析及護(hù)理提示

郝 麗，黃永幸，岳凌青，趙青青

近些年食物過(guò)敏情況在嬰幼兒人群發(fā)生頻率不斷提升。食物過(guò)敏是指食物攝入人體后，機(jī)體由于食物的攝入發(fā)生不良的異常免疫狀況[1]。在眾多食物過(guò)敏類型中牛奶蛋白是嬰幼兒過(guò)敏性疾病中最多見(jiàn)的過(guò)敏原。因診斷方法及流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)不同，牛奶蛋白過(guò)敏癥(cow′s milk protein allergy,CMPA)患病率報(bào)道不一。Lendvai-Emmert等[2]研究表明，歐美國(guó)家的發(fā)病率為2.3%～7.8%。中國(guó)部分城市的研究顯示，0～3歲嬰幼兒CMPA患病率為0.83%～3.50%[3]。醫(yī)學(xué)上對(duì)CMPA定義為機(jī)體某一種或多種牛奶蛋白產(chǎn)生免疫學(xué)反應(yīng)，最常見(jiàn)致敏原是α-酪蛋白、κ-酪蛋白以及β-乳球蛋白；臨床試驗(yàn)證實(shí)蛋白質(zhì)具有交叉過(guò)敏性，而且大致95%母乳中含有β-乳球蛋白[4]，因此完全母乳喂養(yǎng)嬰幼兒也可能出現(xiàn)牛奶蛋白變態(tài)反應(yīng)。嬰兒CMPA可累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，多為反復(fù)發(fā)作性濕疹、胃腸道功能紊亂、缺鐵性貧血、身高體重增長(zhǎng)緩慢、慢性咳嗽、發(fā)作性喘息等[5]。本研究針對(duì)CMPA患兒的各系統(tǒng)臨床癥狀指標(biāo)實(shí)施評(píng)估并評(píng)分，對(duì)患兒食物回避期間各種臨床癥狀改善情況進(jìn)行隨訪分析，將游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉序貫治療對(duì)患兒治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理人員在對(duì)CMPA患兒護(hù)理中的提示分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年6月—2019年3月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科病房和門(mén)診就診的0～2歲確診為CMPA的患兒224例作為研究對(duì)象，其中男116例，女108例。本研究經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，嬰幼兒家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CMPA患兒；②患兒給予游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉方式實(shí)施喂養(yǎng)；③患兒無(wú)其他嚴(yán)重病癥，如先天性心臟病和腦部疾病等；④出生時(shí)胎齡為37～42周；⑤出生體重為2 500～4 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有失訪情況；②研究期間有其他方式喂養(yǎng)；③入組時(shí)體溫大于38.5 ℃；④曾經(jīng)確診為嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)；⑤研究期間患有其他疾病，致使不能正常喂養(yǎng)；⑥患有先天性代謝類疾病。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 研究小組 研究小組由全科醫(yī)生1人、消化內(nèi)科醫(yī)生1人(副主任醫(yī)師)、副主任護(hù)師1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、責(zé)任護(hù)士5人構(gòu)成，責(zé)任護(hù)士具備5年以上兒科方面工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 CMPA診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究小組結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、典型癥狀、濕疹和過(guò)敏性家族史對(duì)其進(jìn)行診斷，此方法與2017年美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院Kalach等[6]對(duì)兒童過(guò)敏癥研究基本相同；本研究運(yùn)用開(kāi)放性食物激發(fā)試驗(yàn)用作CMPA診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際診斷過(guò)程中對(duì)較高程度懷疑其過(guò)敏的患兒實(shí)施小劑量喂養(yǎng)，然后逐步提升喂養(yǎng)量，患兒在呈現(xiàn)出牛奶蛋白過(guò)敏的臨床癥狀時(shí)立即停止試驗(yàn)。對(duì)試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行開(kāi)放性食物回避激發(fā)試驗(yàn)(OFC)后，責(zé)任護(hù)士督促其留院觀察2 h以上，針對(duì)非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型CMPA患兒囑家屬回家后持續(xù)觀察其情況，如有異常癥狀及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，以便第一時(shí)間處理。

1.2.3 喂養(yǎng)方案及隨訪 遵照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)要求，對(duì)患兒實(shí)施飲食回避6～8個(gè)月，試驗(yàn)期間運(yùn)用游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉對(duì)其進(jìn)行喂養(yǎng)，仔細(xì)觀察患兒狀態(tài)，對(duì)CMPA相對(duì)嚴(yán)重患兒可適當(dāng)將替代配方喂養(yǎng)延長(zhǎng)12～18個(gè)月，視患兒具體情況而定，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給出指導(dǎo)方案。責(zé)任護(hù)士為參與試驗(yàn)的患兒構(gòu)建獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)檔案，檔案內(nèi)容需明確患兒來(lái)院就診之前的喂養(yǎng)情況和發(fā)育情況，并對(duì)其進(jìn)行CMPA癥狀相關(guān)指標(biāo)評(píng)估，記錄隨訪患兒實(shí)施治療后2周、4周、6周、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月的身體發(fā)育情況和CMPA癥狀的改善情況，并給予評(píng)估，具體記錄內(nèi)容包含患兒的姓名、性別、出生日期、家屬聯(lián)系方式、患兒體重、身長(zhǎng)、就診前喂養(yǎng)乳品種類(母乳、混合喂養(yǎng)、配方奶粉、牛奶、羊奶等)、輔食添加時(shí)間(一般分成≤4個(gè)月和4～6個(gè)月兩種)以及家族相關(guān)方面過(guò)敏史[7]，將評(píng)估數(shù)值與正常同齡嬰幼兒指標(biāo)進(jìn)行比較分析。對(duì)患兒實(shí)施診斷方案遵照以下兩種：①對(duì)患兒實(shí)施牛奶蛋白食物回避，為期2～4周，食物回避期間給予游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)。②依照上述內(nèi)容對(duì)患兒進(jìn)行開(kāi)放性激發(fā)試驗(yàn)。期間責(zé)任護(hù)士注意數(shù)據(jù)記錄與整理的科學(xué)性。

1.2.4 患兒癥狀分類及標(biāo)準(zhǔn) 患兒的臨床癥狀分為消化道癥狀、呼吸道癥狀、皮膚癥狀、全身癥狀四類，每種癥狀表現(xiàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下，見(jiàn)表1。

表1 臨床癥狀表現(xiàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5 隨訪情況 責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒的隨訪情況進(jìn)行記錄，隨訪內(nèi)容主要有食物回避時(shí)間、每日喂哺次數(shù)、每次喂哺量、患兒期間用藥情況(外用藥物和內(nèi)服藥物)、更換奶粉時(shí)體重和身長(zhǎng)、過(guò)敏癥狀緩解時(shí)間、過(guò)敏癥狀緩解時(shí)體重、身長(zhǎng)以及此時(shí)癥狀改善情況、喂養(yǎng)情況及表1的臨床癥狀評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料 本研究患兒隨訪時(shí)間8個(gè)月，所以要求患兒參與本研究年齡應(yīng)該≤14個(gè)月；食物回避前有部分用藥情況發(fā)生，占比85.71%；混合喂養(yǎng)患兒最多，占比45.98%；無(wú)家族過(guò)敏史患兒占比79.46%；開(kāi)放性口服食物激發(fā)試驗(yàn)全部呈現(xiàn)陽(yáng)性，但不影響本研究?jī)?nèi)容，見(jiàn)表2。

表2 隨訪患兒一般資料(n=224)

2.2 患兒癥狀表現(xiàn)分析 CMPA患兒中消化道癥狀中腹瀉和血便表現(xiàn)最突出，依次為72.32%、61.16%；呼吸道癥狀中慢性咳嗽占比最大，達(dá)到51.79%；皮膚癥狀中濕疹樣表現(xiàn)最為突出，占比66.52%，SCORAD評(píng)分在0～6分占比最大；全身癥狀中絕大多數(shù)患兒出現(xiàn)異常哭鬧和睡眠異常，少部分患兒出現(xiàn)重度貧血，4.02%患兒生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，見(jiàn)表3。

表3 患兒CMPA的臨床癥狀表現(xiàn)(n=224)

2.3 指標(biāo)評(píng)分 伴隨游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，食物回避治療后消化道、呼吸道、皮膚以及全身癥狀均有明顯改善，2個(gè)月后消化道和呼吸道癥狀評(píng)分為0分，說(shuō)明患兒的消化道和呼吸道恢復(fù)正常水平，見(jiàn)表4。

表4 患兒臨床癥狀指標(biāo)評(píng)分 單位：分

2.4 食物回避與臨床癥狀相關(guān)性分析 對(duì)患兒實(shí)施食物回避治療可以有效改善其牛奶蛋白過(guò)敏癥狀，使患兒臨床癥狀趨于正常，食物回避與臨床癥狀呈正相關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 食物回避與臨床癥狀相關(guān)性分析(r值)

2.5 食物回避后患兒體重和身高增長(zhǎng)情況 食物回避期間患兒身高和體重明顯增加。0周至6個(gè)月患兒身高和體重與同月齡《2015年中國(guó)兒童體格發(fā)育調(diào)查》標(biāo)準(zhǔn)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪至第8個(gè)月患兒身體恢復(fù)基本正常，與同月齡標(biāo)準(zhǔn)值間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；女患兒身高和體重比男患兒稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 食物回避后患兒體重和身高數(shù)值分析

3 討論

對(duì)患兒實(shí)施有效的過(guò)敏原脫離是過(guò)敏性疾病首選治療方式，實(shí)施食物回避治療對(duì)CMPA治療效果明顯，美國(guó)德州兒童醫(yī)院Bocquet等[11]曾進(jìn)行相關(guān)研究。本研究對(duì)CMPA患兒的隨訪研究中，患兒就診前實(shí)施的混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)中CMPA發(fā)生率差異不顯著，研究對(duì)象中有過(guò)敏性家屬史占比20.54%，參與本研究的患兒開(kāi)放性口服食物激發(fā)試驗(yàn)100%呈現(xiàn)陽(yáng)性。護(hù)理提示：CMPA患兒出現(xiàn)異常癥狀時(shí)護(hù)理人員需第一時(shí)間給予指導(dǎo)及相應(yīng)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士在患兒食物回避期間指導(dǎo)其家屬合理食用游離氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉劑量[12]。

美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院兒科Silva等[13]在關(guān)于嬰幼兒過(guò)敏癥闡述中明確指出，嬰幼兒CMPA發(fā)病率逐年提高，這與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)相一致[14]，同時(shí)指出嬰幼兒時(shí)期患兒對(duì)食物過(guò)敏的臨床癥狀趨于多樣化。本研究結(jié)果顯示，消化道癥狀中腹瀉占72.32%，血便占61.16%；呼吸道癥狀中慢性咳嗽最突出，達(dá)51.79%；皮膚癥狀中濕疹樣表現(xiàn)最常見(jiàn)，占66.52%，SCORAD評(píng)分集中在0～6分；4.02%患兒生長(zhǎng)發(fā)育受到影響。本研究主要用游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉對(duì)患兒的CMPA進(jìn)行替代性治療(隔離過(guò)敏原)，患兒呼吸道與消化道癥狀在治療2～6周內(nèi)均得到很好緩解；本研究隨訪進(jìn)入尾聲階段患兒全身癥狀中仍有9名患兒出現(xiàn)不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。護(hù)理提示：患兒在消化道、呼吸道、皮膚以及全身出現(xiàn)異常時(shí)，護(hù)理人員第一時(shí)間觀察癥狀表現(xiàn)，協(xié)助主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行CMPA判定和檢查，同時(shí)給予患兒相應(yīng)護(hù)理，如藥物服用指導(dǎo)、患兒家屬心理輔導(dǎo)(降低焦慮情緒)及各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄等。

2018年日本湘南鐮倉(cāng)綜合醫(yī)院兒科專家進(jìn)行過(guò)關(guān)于食物回避治療與兒童過(guò)敏方面研究，與本研究相似[15]。本研究也充分證實(shí)食物回避與臨床癥狀的正向相關(guān)性，分析其原因可能是嬰幼兒時(shí)期飲食相對(duì)單一，影響物質(zhì)主要是牛奶蛋白為主，然而嬰幼兒消化道發(fā)育不成熟，CMPA引起患兒消化道黏膜損傷，腸壁黏膜細(xì)胞過(guò)早暴露在過(guò)敏原中[16]，身體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能得到充分供給，對(duì)其進(jìn)行食物回避治療后，患兒腸道黏膜的屏蔽功能獲得改善及修復(fù)，促使其臨床癥狀得到明顯改善或康復(fù)[17]。護(hù)理提示：對(duì)兒童進(jìn)行食物過(guò)敏方面治療與護(hù)理過(guò)程中需注意腸道黏膜發(fā)育情況，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)提醒家屬對(duì)其食物喂養(yǎng)時(shí)規(guī)避刺激性食物，以免發(fā)生腸道黏膜方面不適。

本研究表明，患兒較長(zhǎng)期以游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉為主要喂養(yǎng)方式，患兒的身高和體重從發(fā)病時(shí)期的普遍偏低到隨訪后期恢復(fù)正常且少部分患兒超出正常兒童，均說(shuō)明特殊奶粉對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育不產(chǎn)生負(fù)面影響。分析其原因，主要是游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉的分子量小，致敏性不高，而且不含有任何的肽鏈片段[18]；美國(guó)辛辛那提兒童醫(yī)院Surridge研究證實(shí)，游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉對(duì)CMPA治療的有效率近乎99%[19]，為患兒的成長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)與能量的雙重保障，進(jìn)而促使其生長(zhǎng)指標(biāo)快速恢復(fù)到正常水平[20]。對(duì)患兒實(shí)施食物回避治療期間患兒的身高和體重明顯得到提升，數(shù)據(jù)分析得知，0周至6個(gè)月患兒的身高和體重與同月齡的《2015年中國(guó)兒童體格發(fā)育調(diào)查》標(biāo)準(zhǔn)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針對(duì)患兒的隨訪至第8個(gè)月患兒身體恢復(fù)基本正?；蛘叱稣和?，所以與同月齡標(biāo)準(zhǔn)值之間比較差異不顯著；男患兒比女患兒身高和體重?cái)?shù)值高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究對(duì)兒童過(guò)敏原方面研究方法有相似之處[21]。護(hù)理提示：本研究中責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估，對(duì)不同體重和需求患兒進(jìn)行適當(dāng)增減游離氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉使用量，注意對(duì)家屬的相關(guān)方面宣教。

綜上所述，對(duì)患兒實(shí)施食物回避治療后患兒消化道和呼吸道癥狀得到極大改善，趨于康復(fù)；食物回避對(duì)患兒的皮膚癥狀和全身癥狀均有緩解，緩解情況不一致，總體趨向良好，隨訪至第8個(gè)月，患兒身高和體重與《2015年中國(guó)兒童體格發(fā)育調(diào)查》標(biāo)準(zhǔn)值無(wú)差異，同時(shí)也為兒科護(hù)理人員工作提出部分注意事項(xiàng)。本研究的創(chuàng)新性在于運(yùn)用食物回避激發(fā)試驗(yàn)臨床診斷作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CMPA的消化道、呼吸道、皮膚以及全身癥狀實(shí)施系統(tǒng)性分析，得出更具說(shuō)服力的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。