體能聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對肺移植受者BODE指數(shù)及生活質(zhì)量的影響

朱雪芬，周海琴，黃珂瑤，孫佳欣

肺移植已然是國內(nèi)外公認(rèn)的終末期肺部疾病成熟的治療方法。大多數(shù)晚期肺部疾病病人存在較高程度的通氣限制和軀體殘疾，呼吸困難和疲勞導(dǎo)致運(yùn)動耐力下降，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險也更大[1]。由于需要身體耐力來耐受移植手術(shù)，運(yùn)動能力下降和功能狀態(tài)不佳一直被認(rèn)為是移植的禁忌證[2]。晚期肺部疾病阻礙了人維持功能狀態(tài)的能力，移植前的虛弱導(dǎo)致肺移植病人運(yùn)動能力下降。虛弱的等待肺移植病人等待期被排除或死亡的可能性幾乎是非虛弱病人的2倍[3]。有研究顯示在肺移植治療期間，給予病人科學(xué)有效的護(hù)理措施對手術(shù)實施以及改善術(shù)后長期生活質(zhì)量具有重要意義，其中肺康復(fù)護(hù)理能夠有效降低肺移植病人手術(shù)風(fēng)險與病死率，改善其預(yù)后[4-5]。2018年8月前我院移植中心對肺移植受者主要實施以呼吸功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，隨著體能訓(xùn)練的重要性逐漸被認(rèn)識和重視，構(gòu)建了體能聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練(簡稱聯(lián)合訓(xùn)練)的康復(fù)護(hù)理方案，對肺移植受者術(shù)前即實施聯(lián)合訓(xùn)練，有效改善了受者的BODE指數(shù)，并提高了其生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院移植中心2017年7月—2018年7月的肺移植受者為對照組，2018年9月—2019年9月的受者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后存活3個月以上的肺移植受者；年齡>18歲；意識清楚，溝通與認(rèn)知能力正常；自愿并配合參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次移植者；意識不清、不合作、語言表達(dá)不清楚者；伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重軀體損害者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：各種原因未完成本研究測量者，測量記錄不完整者，資料不全者；受者在研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者；受者在臨床研究中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗，主動提出退出者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不合格樣本，兩組均有75例受者納入研究。對照組男61例，女14例；年齡19～75(54.97±12.26)歲；肺部原發(fā)?。?例肺淋巴管肌瘤，38例肺纖維化，18例塵肺，9例慢性阻塞性肺疾病，3例支氣管擴(kuò)張，1例骨髓移植術(shù)后閉塞性細(xì)支氣管炎(BOS)，2例肺動脈高壓。觀察組男63例，女12例；年齡21～76(54.07±12.54)歲，肺部原發(fā)?。?例肺淋巴管肌瘤，43例肺纖維化，16例塵肺，3例慢性阻塞性肺疾病，4例支氣管擴(kuò)張，1例骨髓移植術(shù)后BOS，1例肺動脈高壓，1例肺泡蛋白沉積癥，1例彌漫性泛支氣管炎。兩組受者年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組實施以呼吸功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理。2018年8月移植中心成立了康復(fù)護(hù)理小組，在原有的康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上增加了體能訓(xùn)練項目，制訂了聯(lián)合訓(xùn)練方案，并于2018年9月起實施于肺移植受者。由研究實施者對肺移植受者進(jìn)行資料收集、康復(fù)干預(yù)及效果評價，于術(shù)前及術(shù)后3個月由專職護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行BODE指數(shù)及生活質(zhì)量評估。具體如下。

1.2.1 聯(lián)合訓(xùn)練方案的構(gòu)建與實施 構(gòu)建以護(hù)士長為責(zé)任人，由科主任、外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師共同參與，多學(xué)科協(xié)作管理的康復(fù)護(hù)理小組，為實施以護(hù)士為主導(dǎo)的聯(lián)合訓(xùn)練方案提供有力保障。由康復(fù)師對臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)，教授病人訓(xùn)練時需注意的操作方法和動作要領(lǐng)及注意事項，并結(jié)合臨床實際，針對在臨床操作過程中遇到的問題每周進(jìn)行討論并改進(jìn)。病人于入院后24 h內(nèi)由康復(fù)護(hù)理小組進(jìn)行整體評估，依據(jù)評估結(jié)果制訂聯(lián)合訓(xùn)練方案，在?？谱o(hù)士的指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)下實施，監(jiān)測并記錄病人生命體征、訓(xùn)練效果及強(qiáng)度。依據(jù)病人的病情變化及評價指標(biāo)每日進(jìn)行再評估，推進(jìn)訓(xùn)練方案的持續(xù)進(jìn)行。體能訓(xùn)練：訓(xùn)練方式分為床上運(yùn)動、床邊運(yùn)動、室內(nèi)運(yùn)動、室外運(yùn)動，運(yùn)動項目分為踝泵運(yùn)動、上肢力量訓(xùn)練、下肢力量訓(xùn)練、踏車訓(xùn)練、登梯訓(xùn)練和6 min步行訓(xùn)練。肢體訓(xùn)練原則以被動運(yùn)動至主動運(yùn)動、近端向遠(yuǎn)端、由簡至難循序漸進(jìn)地進(jìn)行。由護(hù)士指導(dǎo)病人自主進(jìn)行肢體的力量訓(xùn)練、小腿的蹬車運(yùn)動，評價病人的肌力、手握力、呼吸困難評分、肺功能等相關(guān)指標(biāo)，逐漸過渡到床邊及室外運(yùn)動，包括呼吸鍛煉操、登梯訓(xùn)練和6 min步行訓(xùn)練等。呼吸功能訓(xùn)練：包括縮唇呼吸、腹式呼吸以及有效咳嗽等呼吸基礎(chǔ)訓(xùn)練、Acapella正壓通氣訓(xùn)練和肺計量儀吸氣訓(xùn)練。Acapella是一種呼氣正壓治療方式，通過振動幫助清除或減少氣道分泌物。指導(dǎo)病人每日使用Acapella進(jìn)行呼氣訓(xùn)練，同時使用肺計量儀進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，每日3次，每次10 min。每周使用手持式肺功能檢測儀進(jìn)行肺功能測量，并記錄數(shù)值生成曲線圖，動態(tài)觀察肺功能變化情況。

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 BODE指數(shù) BODE指數(shù)已被證實在肺部疾病內(nèi)外科治療評價中存在優(yōu)勢，是一種新型綜合評價方法[6]。BODE指數(shù)綜合評估病人的體質(zhì)指數(shù)(B)、氣道受限程度(O)、呼吸困難程度(D)和運(yùn)動能力(E)4個項目。空腹稱體重(去除衣物質(zhì)量并脫鞋測量身高)，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。第1秒用力肺呼氣比值(ratio of forced expiratory volume in one second,FEV1%)用于評價氣道受限程度。改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(Modified Medical Research Council Scale,mMRC)評價病人呼吸困難程度。6 min步行距離(six-minute walk distance,6 MWD)用以測量病人的運(yùn)動能力。BODE指數(shù)評分見表1。BODE指數(shù)分值越高表示病人病情及預(yù)后越差。

1.2.2.2 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)評價肺移植病人生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度。共36個條目，除第2個條目不參加評分外，其余35個條目均參與評分。先根據(jù)條目權(quán)重計算得出各維度粗分，再轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。該量表在肺移植術(shù)后病人中各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為：生理功能0.721、生理職能0.813、軀體疼痛0.613、總體健康0.825、精力0.792、社會功能0.852、情感職能0.832、精神健康0.689，除“軀體疼痛”和“精神健康”外，其他維度的Cronbach′s α值均大于0.70，具有較好的信度[7]。

1.2.3 資料收集方法 對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，由1名研究人員A從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中提取病人臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)時間、手術(shù)方式等。由另1名研究人員B于術(shù)前1 d及術(shù)后3個月分別測量病人的BODE指數(shù)(BMI、FEV1%、mMRC及6 MWD)，并應(yīng)用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評價。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后3個月BODE指數(shù)比較

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后3個月生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 聯(lián)合訓(xùn)練對肺移植受者BODE指數(shù)的影響 肺移植術(shù)后受者仍存在較高并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，導(dǎo)致受者術(shù)后早期生存情況明顯低于其他臟器移植手術(shù)。主要原因在于肺移植受者因疾病原因?qū)е缕湫g(shù)前長時間處于缺氧狀態(tài)，肺功能受損嚴(yán)重，手術(shù)耐受力較差，加之受麻醉藥物以及手術(shù)創(chuàng)傷等因素刺激，導(dǎo)致其術(shù)后病人呼吸功能短期內(nèi)不能恢復(fù)，甚至不可避免地進(jìn)一步下降，機(jī)體免疫力受到嚴(yán)重影響而增加病人急性排斥反應(yīng)以及感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，使病人臨床治療以及術(shù)后康復(fù)效果受到嚴(yán)重影響。Wickerson等[8]指出，肺移植的常規(guī)管理應(yīng)包括移植前后的鍛煉，運(yùn)動鍛煉對于肺移植前后的運(yùn)動耐受性和機(jī)體功能的維持具有重要作用。本研究中觀察組病人術(shù)后3個月的6 MWD和BODE有明顯改善，證明聯(lián)合訓(xùn)練在改善移植后的運(yùn)動能力和結(jié)果方面發(fā)揮著重要作用。Maury等[9]也證實通過康復(fù)鍛煉能改善病人的6 MWD。本次研究中受者FEV1%、mMRC的改善無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與受者原發(fā)病及手術(shù)方式的混雜因素有關(guān)。比如原發(fā)病為纖維化及慢性阻塞性肺疾病(COPD)的受者，因胸腔大小不同，同一身高比例的受者獲得的供肺大小不同，術(shù)后FEV1%自然也是不同的。再比如同一原發(fā)病的受者，因單雙肺移植方式的不同，自然術(shù)后FEV1%也是不同的。Jastrzebeski等[10]在經(jīng)過12周的步行干預(yù)后同樣也沒有發(fā)現(xiàn)任何呼吸困難的變化。然而Florian等[11]指出康復(fù)計劃實施后等待肺移植受者呼吸急促緩解，但只觀察了與6 MWD相關(guān)呼吸困難，而沒有對日?；顒悠陂g的呼吸困難進(jìn)行評估。聯(lián)合訓(xùn)練可以增強(qiáng)肺移植受者的運(yùn)動能力及活動耐力。由于術(shù)前等待周期的不確定，且很多受者處于疾病終末期，肺功能檢查無法完成，限制了術(shù)前的康復(fù)效果的評價。

3.2 聯(lián)合訓(xùn)練對肺移植受者軀體生活質(zhì)量的影響 肺移植的主要目標(biāo)是延長晚期肺部疾病病人的生存期并改善其健康相關(guān)生活質(zhì)量。本研究觀察組受者術(shù)前、術(shù)后實施聯(lián)合訓(xùn)練后受者術(shù)前軀體疼痛改善明顯，術(shù)后3個月生理功能、軀體疼痛改善明顯?？赡苁怯捎谛g(shù)前聯(lián)合干預(yù)的周期過短，但術(shù)前即開始聯(lián)合訓(xùn)練干預(yù)，使受者術(shù)后更能有效配合并執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練。有研究指出康復(fù)計劃的益處與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)，在任何階段都應(yīng)推薦康復(fù)鍛煉[12]，且移植前肺康復(fù)對于減少病人等待移植時的功能喪失至關(guān)重要[13]，對候選者的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量有積極的影響[11]。生理功能主要測量健康狀況是否對正常的生理活動產(chǎn)生負(fù)面影響，包括運(yùn)動、搬運(yùn)物品、爬臺階、工作、穿衣服、洗澡等。本研究病人兩組術(shù)前生理功能得分較低，說明由于呼吸困難引起的活動耐受性和自理能力下降，病人的生理活動受到極大的限制，從而限制了病人的生理功能[14]。Knols等[15]指出體能鍛煉可以提高肺移植受者最大運(yùn)動能力、身體機(jī)能、肌力和骨密度，有利于改善軀體功能。肺移植受者活動耐力和自理能力得到改善，進(jìn)而體現(xiàn)了生理功能的改善。COPD病人胸痛的發(fā)生率在36%～54%，且可能會并發(fā)骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎，從而加重疼痛的感受[16]。術(shù)前軀體疼痛維度有所差異可能是由于疾病類型及并發(fā)癥引起的。肺移植受者術(shù)后3個月的疼痛發(fā)生率為49%[17],可能與病人的年齡大、單肺移植、術(shù)前患過肺氣腫有關(guān)。大約50%的受者認(rèn)為疼痛會影響生活，而57%和54%的人認(rèn)為睡眠和生活質(zhì)量會受到影響[18]，在提重物、工作和從事其他劇烈活動時感到疼痛，在開車、做飯、做辦公室工作和坐著超過30 min時會感到疼痛。術(shù)后持續(xù)的疼痛影響肺移植受者從事日常相關(guān)工作及活動，阻礙其重返社會。而肺康復(fù)已被證實能改善呼吸困難、焦慮情緒，緩解對疼痛的敏感性[19]。本研究觀察組軀體疼痛維度得到顯著改善，可能是由于肢體功能訓(xùn)練的早期干預(yù)。有研究指出，早期肢體活動有助于減輕術(shù)后疼痛，且在康復(fù)過程中加強(qiáng)手臂和腿部肌肉的鍛煉也有利于疲勞和疼痛的緩解[20]。聯(lián)合訓(xùn)練對肺移植受者生理職能和總體健康的改善無臨床意義，可能是由于研究時間短，大部分病人還在承受術(shù)后并發(fā)癥的痛苦。有研究得出，腹瀉天數(shù)影響受者軀體方面生活質(zhì)量，發(fā)生血液系統(tǒng)并發(fā)癥病人軀體方面生活質(zhì)量較低[9]。因此，可能由于生理健康問題限制了受者術(shù)后生理職能的改善，以及對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價。

3.3 聯(lián)合訓(xùn)練對肺移植受者心理生活質(zhì)量的影響 閔群惠等[7]研究得出，由于肺移植后軀體癥狀會對心理方面生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，并未發(fā)現(xiàn)肺移植術(shù)后受者心理方面生活質(zhì)量的顯著改善，且發(fā)生血液系統(tǒng)并發(fā)癥病人心理方面生活質(zhì)量較低。然而，本研究通過聯(lián)合訓(xùn)練有效改善了受者精力狀態(tài)，精神健康的改善也較突出(P=0.05)，社會功能、情感職能的改善雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但還是有提高的。本研究結(jié)果不同，可能是由于采集的是肺移植術(shù)后3個月的生活質(zhì)量，相較于術(shù)前受者自我感知的軀體方面的生活質(zhì)量改善明顯，軀體功能改善的體驗促進(jìn)了受者心理狀態(tài)的改善。Florian等[11]對肺移植候選者實施康復(fù)鍛煉后發(fā)現(xiàn)在精力方面也有顯著的改善。由于術(shù)后3個月大部分病人還處于康復(fù)期，尚未回歸社會，重建社交，因而該維度生活質(zhì)量評分較低。受者通過康復(fù)鍛煉雖然在活動耐力、自理能力方面得到顯著改善，但同樣承受術(shù)后并發(fā)癥所帶來的痛苦，焦慮和抑郁癥普遍存在，家庭社會的支持、對康復(fù)效果的擔(dān)憂等都影響病人的心理健康。因此，不能忽視對肺移植病人的心理支持。

綜上所述，對肺移植受者術(shù)前即實施體能聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練，雖不能有效改善終末期肺病病人的BODE指數(shù)和生活質(zhì)量，但術(shù)前超前干預(yù)訓(xùn)練提高了受者術(shù)后訓(xùn)練的配合度，使其更好地參與到康復(fù)計劃中。根據(jù)病人康復(fù)進(jìn)程及主觀能動力等情況制訂個性化體能鍛煉計劃，幫助病人術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，可以促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)，有效增強(qiáng)病人運(yùn)動耐力，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。