宮頸癌根治術病人術后尿潴留預防護理的最佳證據(jù)總結

胥愛青

宮頸癌是常見女性生殖道惡性腫瘤，我國每年新增宮頸癌約14萬例，新增死亡病例約3.7萬例[1]。腹腔鏡宮頸癌根治術是臨床治療Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌病人的經(jīng)典術式，但該術式手術創(chuàng)傷大，且易引起神經(jīng)源性膀胱麻痹，進而誘發(fā)術后尿潴留。術后尿潴留是指病人術后不能自行排尿?qū)е掳螂變?nèi)充滿尿液或殘余量超過100 mL。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國宮頸癌根治術后尿潴留發(fā)生率達17.2%～26.7%[2]，術后尿潴留發(fā)生可造成膀胱過度充盈，極易造成逼尿肌永久性損傷，需做好相應預防管理工作。本研究旨在對宮頸癌根治術后尿潴留預防護理最佳證據(jù)進行總結，為國內(nèi)護士開展宮頸癌根治術后尿潴留預防護理工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 ①成立研究小組。本研究選擇科室工作年限≥5年、護師及以上的護士4人組建研究小組，2名組員負責指南網(wǎng)檢索，另2名組員負責數(shù)據(jù)庫檢索，組員獨立評價文獻質(zhì)量，并結合相關專業(yè)人員意見或判斷，明確文獻質(zhì)量，獲取護理證據(jù)。②循證問題。研究遵循PIPOST分析法確定循證問題：證據(jù)應用群體(population)，即宮頸癌根治術病人；干預措施(intervention)，即尿潴留評估及預防護理、護士及病人認知；實施個體(professional)，即醫(yī)護人員、病人及家屬；應用結局(out come)，包括尿潴留發(fā)生率、殘余尿量、留置尿管時長、相關性感染發(fā)生率等；證據(jù)應用點(setting)，婦科腫瘤病房；證據(jù)類型(type of evidence)有臨床決策、臨床指南等4類[3]。

1.2 文獻檢索 ①關鍵詞：中文關鍵詞有宮頸癌/宮頸癌根治術、術后尿潴留/神經(jīng)源性膀胱/膀胱損傷/膀胱功能、預防/護理/管理/治療,英文關鍵詞有Cervical Cancer/Cervical Radical Radical Surgery，Postoperative Urinary Retention/Neurogenic Bladder/Bladder Injury/Bladder Function,Prevention/Nursing/Management/Treatment。②檢索數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)：包括PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫、UpToDate、中國指南網(wǎng)、國際指南網(wǎng)、OVID循證數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等。③檢索時間：檢索時間為建庫日至2020年5月。

1.3 篩選整理文獻 研究篩選標準：①以宮頸癌根治術尿潴留病人為對象；②以尿潴留風險評估、護理措施、尿潴留護理管理等為主要內(nèi)容；③護理評價指標涉及尿潴留發(fā)生率、尿潴留護理質(zhì)量、留置導管感染率等；④文獻內(nèi)容完善，且能正常獲取或下載文獻；⑤符合本研究質(zhì)量評價指標；⑥中英文文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 ①質(zhì)量評價標準。本研究根據(jù)文獻類型確定質(zhì)量評價標準，其中系統(tǒng)評價采取多維度系統(tǒng)評價評估工具2(AMSTER 2)中相關評價標準，共11個條目，每個條目對應“是”“否”“不清楚”3個評價項目，對應分值為1分、0分、0.5分，共11分，<4分為低水平，5～8分為中等水平，≥9分為高水平。臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREEⅡ)實施評價，包括6個方面，每個方面均采取7級評分法，與要求不符計1分，與要求完全相符計7分，分值范圍1～7分，每個方面得分計算公式=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。根據(jù)評分情況確定文獻推薦系數(shù)，包括A、B、C 3級。A級：各方面標準化百分比≥60%；B級：3個及以上方面標準化百分比為30%～60%；C級：3個及以上方面標準化百分比小于30%。臨床決策類、證據(jù)總結類應追溯到相關證據(jù)所涉文獻的具體類型，據(jù)此確定質(zhì)量評價方法[4]。②質(zhì)量評價方法。由科室護士長對研究小組成員進行統(tǒng)一培訓，如循證護理培訓合格，則準許參加文獻質(zhì)量評價工作，反之需繼續(xù)受訓，直至通過培訓考核；研究人員2人1組，參照相關評價標準對文獻質(zhì)量進行評價，如兩人評價意見不一致，則通過會議表決確定。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 共納入文獻14篇，獲取最佳證據(jù)12條。文獻相關信息見表1。

表1 納入文獻相關信息

2.2 文獻質(zhì)量評價結果 臨床指南類文獻3篇，見表2；系統(tǒng)評價類文獻11篇，包括原系統(tǒng)評價類文獻6篇，證據(jù)總結類、臨床決策類文獻經(jīng)轉(zhuǎn)化得到的系統(tǒng)評價類文獻5篇，見表3。

表2 臨床指南類文獻各領域標準化百分比、推薦級別

表3 系統(tǒng)評價類文獻評價結果

2.3 證據(jù)描述與總結 證據(jù)推薦分為Level 1～5級，數(shù)值越大表示級別越高。

2.3.1 宮頸癌術式 宮頸癌根治術可分為保留神經(jīng)式宮頸癌根治術、根治性子宮切除術2類。趙娜等[9]研究顯示，保留神經(jīng)式宮頸癌根治術病人術后尿潴留發(fā)生率明顯偏低(Level 1級)，而周暉等[18]的《2018 NCCN宮頸癌臨床實踐指南(第1版)》解讀中(Level 1級)指出，根治性子宮切除術治療中個體交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)均被斷離，失去了對神經(jīng)性膀胱功能的調(diào)節(jié)作用，病人術后更易發(fā)生尿潴留，相比較而言，保留神經(jīng)式宮頸癌根治術更有利于預防尿潴留發(fā)生。

2.3.2 尿潴留預防干預 臨床對宮頸癌病人實施根治術治療時需根據(jù)術后導尿管留置時間選擇導尿管、確定干預措施，包括清潔性間歇導尿、恥骨上穿刺導尿、經(jīng)尿道逆行留置導尿。馬色各等[12]報道顯示，間歇性導尿術適用于不同治療周期的神經(jīng)源性膀胱功能障礙，而留置導尿管則更適用于不足3周的短期治療(Level 1級)。袁瑞敏等[14]研究顯示，神經(jīng)源性膀胱功能障礙發(fā)生與膀胱、括約肌相關功能神經(jīng)受損有關，臨床可采取骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術實施干預，以實現(xiàn)對膀胱副交感節(jié)前神經(jīng)元的抑制，且能實現(xiàn)對膀胱、括約肌功能的調(diào)節(jié)，有助于膀胱尿液的排出(Level 1級)。神經(jīng)源性膀胱護理實踐指南(2017年版)中指出[17]，排尿日記通過對病人日排尿量、頻次、感受情況進行記錄，明確膀胱功能狀況，有助于臨床評估尿潴留發(fā)生可能性；而尿流動力學檢查則通過量化評價殘余尿量、膀胱壓力變化、逼尿肌漏尿點壓，結合影像學檢查明確尿道括約肌功能狀況，為尿潴留預防干預提供依據(jù)(Level 5級)。

2.3.3 尿潴留藥物治療 臨床治療尿潴留病人所用藥物包括膽堿能藥物、前列腺素、α1受體阻斷劑等；Ghuman等[10]研究顯示，膽堿能藥物能作用于乙酰膽堿酯酶，明顯改善逼尿肌、平滑肌收縮程度，進而促進膀胱中尿液排出；前列腺素對傳入通路進行調(diào)節(jié)，改善膀胱興奮性，進而增強收縮力，以促進尿液排出；α1受體阻斷劑則是通過對尿道周圍平滑肌進行作用，緩解尿道肌肉收縮，以促進排尿(Level 1級)。膀胱功能鍛煉通過持續(xù)性運動鍛煉，可顯著增強腹部肌群、膀胱肌肉、排尿肌力量，進而提升膀胱內(nèi)壓、腹壓，有助于尿液排出，相關研究顯示，通過膀胱功能鍛煉可顯著緩解排尿困難，減少尿液殘余量(Level 2級)。黃厚強等[13]研究指出，宮頸癌術后尿潴留中醫(yī)針灸療法包括電針、針刺、艾灸等，且取穴、留針時長差異均會影響到治療效果(Level 2級)。

2.3.4 導尿管相關感染 導尿管置管操作、置管時間是宮頸癌術后尿潴留病人并發(fā)導尿管相關感染的危險因素，臨床需加強對導尿管操作人員的培訓，規(guī)范導尿管置管、維護操作，嚴格遵循無菌原則(Level 1級)。通過在引流袋中加注殺菌液、選用復雜引流裝置，仍無法降低或避免導尿管相關感染，甚至出現(xiàn)感染率增大情況(Level 1級)。過度使用抗生素是尿潴留導尿管置管病人并發(fā)相關感染的危險因素之一，過度或不當使用抗生素會促進耐藥菌株形成，加之部分病人免疫力下降，導致感染率上升，臨床需加強對導尿管留置必要性的評估，并及時拔除導尿管(Level 1級)。

2.3.5 導尿管管理維護 臨床對導尿管進行日常維護時，以導尿管周圍清潔操作為主，借助相應消毒液對尿道口進行消毒仍存在尿路感染風險，且病人伴有不同程度的陰部灼熱不適感，而相比之下，借助滅菌注射液或清水擦洗尿道口情況下病人尿路感染發(fā)生率相對偏低，且極少發(fā)生陰部不適感(Level 1級)。導管或引流袋更換頻次與導尿管相關感染的發(fā)生存在相關性，頻繁更換引流袋或?qū)Ч芮闆r下相關感染發(fā)生率降低不明顯或未降低；導尿管管理維護中不需要經(jīng)常更換導尿管或引流袋，應對尿袋尿液進行定期清空，避免出現(xiàn)溢滿、倒流等情況(Level 1級)。

2.4 最佳證據(jù)匯總 本研究通過對納入文獻的篩選得到了12項證據(jù)，涉及治療術式、預防干預、藥物治療、導尿管管理維護4個方面(A級為強烈推薦，B級為弱推薦)。①治療術式：采取保留神經(jīng)式宮頸癌根治術(A級推薦)。②預防干預：如膀胱排空，則采用間歇性導尿(A級推薦)；如相關功能神經(jīng)受損，則采取骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(A級推薦)；指導開展膀胱自我管理，包括排尿日記、尿流動力學檢查等(B級推薦)。③藥物治療：采用膽堿能藥物、前列腺素、α1受體阻斷劑等藥物進行治療，能有效預防術后尿潴留(A級推薦)；對術后尿潴留病人實施針灸治療，包括電針、普通針刺、艾灸(B級推薦)；指導病人開展膀胱功能鍛煉，包括腹肌鍛煉、盆底肌鍛煉等(B級推薦)。④導尿管管理維護：開展導尿管管理維護培訓，包括無菌操作、導尿操作、尿道口周圍清潔、留置導尿管維護等(A級推薦)；如宮頸癌根治術病人術后需長期留置導尿管，則應選用12Fg硅膠導尿管(B級推薦)；遵循無菌原則執(zhí)行導尿管留置操作，保證引流系統(tǒng)密封性，如引流系統(tǒng)被破壞，則及時更換(A級推薦)；優(yōu)先使用滅菌注射用水、溫開水清潔尿道口周圍皮膚(A級推薦)；調(diào)節(jié)引流袋內(nèi)液體液面，以低于膀胱水平且引流袋排尿端高于地面為宜，按需更換引流袋或?qū)蚬?B級推薦)。

3 小結

本研究對宮頸癌根治術病人術后尿潴留預防護理證據(jù)進行了總結，強調(diào)護理人員應根據(jù)臨床護理實況、醫(yī)療環(huán)境、證據(jù)應用促進或阻礙因素等情況選擇合適預防護理證據(jù)，以保證證據(jù)有效性、針對性。同時，應根據(jù)尿潴留風險評估結果、個體情況編制尿潴留預防護理計劃，以保證尿潴留預防護理的個體化、動態(tài)性。本研究引用證據(jù)中涉及國外循證資源，但國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、人文環(huán)境及基本國情存在差異，尿潴留相關預防護理證據(jù)在國內(nèi)的適用性仍有待評估，需促進相關證據(jù)本土化。