慢性心力衰竭病人容量管理的最佳證據應用

郭 婷，熊曉云，孫興蘭，胡婷英，陳 茜，朱 劍，涂 惠

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的終末階段，具有發(fā)病率高、病死率高、再入院率高的特點，已成為全球嚴重公共衛(wèi)生問題[1-2]。研究表明液體潴留是病人心力衰竭失代償發(fā)作住院(占62.7%)及心力衰竭失代償惡化的第一誘因[3]?！缎牧λソ呷萘抗芾碇袊鴮＜医ㄗh》中提到容量管理是心力衰竭治療的關鍵環(huán)節(jié)之一[4]，但心力衰竭病人容量狀態(tài)復雜且動態(tài)變化，而病人缺乏自我容量管理能力，尤其是在限制每日液體攝入量及體液潴留監(jiān)測方面執(zhí)行較差[5]。本研究基于循證方法學，系統(tǒng)檢索并總結CHF病人容量管理的最佳證據，應用于心血管內科護理工作，旨在提高醫(yī)護人員對病人容量管理的認知，提高病人自我容量管理能力，改善容量管理行為和健康結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開展本證據應用的臨床場景為某三級甲等綜合醫(yī)院心血管內科病區(qū)。該病區(qū)有床位67張，醫(yī)生22人，護士30人。本項目共納入60例CHF病人為研究對象。納入標準：心功能分級Ⅱ、Ⅲ級；出院后長期居住在本市區(qū)；能理解本項目并自愿參與。排除標準：首次診斷為CHF；終末期；嚴重腎功能不全需要長期透析。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取病人的性別、年齡、基礎疾病、病程、心功能分級等基本信息。

1.2 實施方法 遵循Joanna Briggs Institute (JBI)的臨床證據實踐應用系統(tǒng)(Practical Application of Clinical Evidence System，PACES)于2017年9月—2018年6月完成了證據應用前基線審查、證據臨床應用及第2輪質量審查。

1.2.1 證據應用前的基線審查

1.2.1.1 建立審查小組 本次質量審查小組共有8名成員。其中1名護理部主任負責項目的總體設計和組織規(guī)劃；1名護理部質量控制副主任和1名病區(qū)護士長負責項目的實施和質量控制，以及對小組成員的培訓；1名研究生負責證據的檢索和文獻質量評價及資料分析；1名病房主任負責提供項目的醫(yī)療支持和決策支持；3名責任護士組長負責證據應用和資料收集。

1.2.1.2 證據檢索 以“heart failure/cardiac failure/cardiac insufficiency/cardiac dysfunction”“capacity/fluid/capacity management/self care/self management”為英文檢索詞；以“心力衰竭/心功能不全”“容量管理/容量/液體/自我管理/自我照護/自我護理”為中文檢索詞，檢索JBI循證衛(wèi)生保健數據庫、美國國立臨床診療指南數據庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane圖書館、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中文期刊全文數據庫、萬方數據庫、心臟病學相關網站(ACC、ESC、JACC、AHA等)。

1.2.1.3 證據獲取及審查指標轉化 本研究納入的文獻類型首先考慮決策支持系統(tǒng)、指南、基于原始研究的證據總結、系統(tǒng)評價等，在循證資源缺乏或不足的情況下檢索原始研究。排除不符合主題的文獻、不能獲取全文的文獻。檢索結果主要為：臨床實踐指南5篇[2，6-9]、科學聲明1篇[10]、前瞻性隨機對照試驗1篇[11]。小組成員根據JBI證據FAME結構即從證據的可行性、證據的適宜性、證據的臨床意義和證據的有效性4個方面進行討論，并根據JBI證據推薦級別(2014版)進行證據總結和推薦，見表1。將證據推薦轉化為臨床審查指標，共8條：①護士接受CHF管理相關培訓；②病人和照顧者接受CHF容量管理相關教育；③病人(或照顧者)每天監(jiān)測體重并記錄結果；④病人(或照顧者)知曉液體和鈉鹽攝入標準并執(zhí)行；⑤病人(或照顧者)知曉體液潴留癥狀和體征并報告；⑥病人(或照顧者)能正確使用和調整利尿劑；⑦科室有規(guī)范化多學科團隊診療制度、流程并落實；⑧科室有規(guī)范化隨訪制度和流程，并落實。

表1 納入證據

1.2.1.4 基線審查方法 ①查檢表與調查問卷：針對指標3、4、5、6自行設計CHF病人容量管理行為查檢表從指標監(jiān)測、飲食管理、癥狀自我評估、利尿劑使用4個方面在病人出院前48 h內進行現(xiàn)場查檢，并在病人出院后30 d使用心力衰竭自護指數(SCHFI)量表進行調查。該量表由陳巍等[12]翻譯修訂而成，包括自護維持、自護管理和自護信心3個分量表，共22個條目。3個分量表單獨計分使用，各條目得分相加即為總分，后轉換為標準化計分(0～100分)，分數越高表明病人的自護行為越好。②護士容量管理知識考核試卷：針對指標1判斷護士知曉關于CHF病人容量管理的個性化健康教育知識的掌握程度，滿分100分。③病人(或照顧者)容量管理知識考核試卷：針對指標2，判斷CHF病人(或照顧者)容量管理知識掌握程度，滿分100分，病人和照顧者二選一進行考核。④針對指標1、2、7、8查看科室內是否對護士和病人(或照顧者)進行規(guī)范容量管理培訓和教育，科室是否成立CHF多學科團隊，有無隨訪流程和制度，出院后隨訪落實情況。

1.2.1.5 基線審查 2017年10月—2017年12月對病區(qū)30名護士、30例CHF病人(或照顧者)完成基線審查，并總結各項指標落實情況。

1.2.2 證據的臨床應用 將基線審查數據進行分析，小組內討論病區(qū)目前CHF病人容量管理護理實踐與審查標準之間的差距并分析影響證據落實的障礙因素：①護士和病人(或照顧者)缺乏容量管理的意識和知識；②缺乏多學科團隊協(xié)作機制；③缺乏合適的工具幫助病人(或照顧者)衡量水、鹽的攝入；④病人出院后回歸家庭缺乏監(jiān)管體系。根據以上障礙因素小組制定行動策略如下。

1.2.2.1 加強團隊建設，開展醫(yī)護一體化容量管理知識和技能培訓 ①建立專科護士主導多學科協(xié)作的CHF管理團隊，團隊成員包括?？漆t(yī)生、專科護士、營養(yǎng)師、醫(yī)務社工、信息人員、臨床藥師、心臟康復師、心理醫(yī)生，團隊成員職責明確。②科主任和護士長每月組織科室醫(yī)護人員、醫(yī)務社工開展專項培訓。內容包括心力衰竭相關知識、容量管理相關知識和技能、指南解讀、隨訪系統(tǒng)“醫(yī)為”和“健康樂”APP的使用等。科室培訓后通過理論試卷、標準化病人(SP)案例實際操作等方式進行考核，不合格者繼續(xù)培訓。

1.2.2.2 開展CHF病人“自強計劃”，提高容量自我管理能力 為促進CHF病人自我管理能力，重拾戰(zhàn)勝疾病的信心，多學科團隊開展病人“自強計劃”(見表2)，一方面通過進階式路徑推進病人自理能力的培養(yǎng)，另一方面通過開展“聰明的照料者”知識講座，加強與照顧者的聯(lián)動，使病人感受到親人的關懷，盡可能減少機體及社會功能的缺失，盡快回歸家庭、社會，同時提高照顧者容量管理能力，以補償病人缺失能力。

表2 CHF病人“自強計劃”進階式路徑培訓

1.2.2.3 提供合適工具幫助CHF病人遵從醫(yī)囑或護士教育內容 證據推薦CHF病人每天測量體重，并對水、鈉鹽的攝入有嚴格要求，病人需要對每日出入量進行測量以做好飲食管理，但病人缺乏相關衡量工具，為此小組為CHF提供“心力衰竭護理包”，包括標準化體重秤、帶有刻度的量杯、鹽勺等，并總結食物的含水量，制作成手冊發(fā)送給病人，以指導病人飲食，遵從治療。

1.2.2.4 基于“互聯(lián)網+”，對出院病人進行線上線下居家容量管理隨訪 ①出院CHF病人納入醫(yī)院隨訪管理系統(tǒng)，建立檔案，依托醫(yī)院隨訪系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)，構建CHF線上管理平臺，達到數據共享、遠程互動，實現(xiàn)對居家病人的線上管理(包括就診信息的共享、病人健康日記的填寫、心力衰竭病人容量管理知識的推送以及醫(yī)護患溝通平臺)。證據推薦病人出院后3 d內進行電話隨訪，7～10 d內進行家庭訪視，項目小組對CHF病人在出院后48 h、2周、30 d應用“健康樂”隨訪APP進行隨訪，根據線上反饋，若未達效果，則由專科護士進行電話隨訪或醫(yī)務社工進行家庭訪視，進行線下管理。②制訂CHF病人居家容量管理流程，依托醫(yī)院“健康樂”隨訪平臺，開發(fā)CHF“容量控制日記”模塊，病人(或照顧者)每日在APP上填寫體重、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關癥狀等。出院前由團隊為病人制定“干體重”目標值，若漏填、出入量失衡等，系統(tǒng)會出現(xiàn)預警提醒,對接醫(yī)護端，專科護士通過一對一線上指導(APP、微信、電話)，若指導無效啟動醫(yī)務社工進行家庭訪視，必要時來院復診。

1.2.3 證據應用后審查 通過GRIP將現(xiàn)有的與CHF病人容量管理的最佳證據整合到護理實踐中去。在2018年4月—2018年6月對30名護士及30例病人進行了第2輪質量審查，審查指標與方法同基線審查。比較證據應用前后8條審查指標的落實情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。采用t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 CHF病人一般資料 證據應用前后基線審查和第2輪審查各納入30例CHF病人，兩組病人年齡分別為(61.09±8.21)歲和(64.00±7.18)歲；病程分別為(5.94±2.73)年和(6.40±2.35)年。基線審查時男13例，女17例；心功能分級Ⅱ級16例，Ⅲ級14例；基礎疾病高血壓9例，冠心病7例，心肌病5例，心房顫動9例。第2輪審查時男17例，女13例；心功能分級Ⅱ級15例，Ⅲ級15例；基礎疾病高血壓5例，冠心病11例，心肌病8例，心房顫動6例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 CHF病人容量管理相關審查指標證據應用前后落實率比較(見表3)

表3 基線審查和第2輪審查各指標落實率比較(n=30) 單位：%

2.3 證據應用前后護士對CHF容量管理知識的比較(見表4)

表4 證據應用前后護士CHF容量管理知識得分比較 單位：分

2.4 證據應用前后病人(或照顧者)CHF容量管理知識的比較(見表5)

表5 證據應用前后病人(或照顧者)CHF容量管理知識得分比較 單位：分

2.5 證據應用前后CHF病人出院30 d自護行為指數的比較(見表6)

表6 證據應用前后CHF病人出院30 d自護行為指數比較 單位：分

3 討論

3.1 最佳證據的應用有助于提高護士護理實踐能力 相關研究顯示，護士主導的健康教育項目有助于CHF病人認識疾病，形成良好的自我照護行為，改善健康結局[13-14]。護士的知識技能、病情評估能力直接影響CHF病人容量管理的質量[15]，但由于醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療需求的不斷增加，年輕護士承擔了大量臨床護理工作，知識和臨床經驗能力的欠缺使相關健康教育指導存在缺陷。本研究結果顯示，證據應用后護士容量管理知識得分由(54.47±10.89)分提高至(85.30±7.60)分，對CHF病人容量超負荷的評估和管理能力有所提高?？赡苁且驗?，既往對心血管內科臨床護士的培訓多為常見疾病的護理常規(guī)或臨床技能的考察，本實踐方案通過專項培訓聚焦于CHF病人的容量管理相關知識，從基礎知識的詮釋到指南的解讀，從提高護士理論素養(yǎng)層面促使CHF病人容量管理標準化健康指導的規(guī)范。另外，通過制定審查指標督促相關專項培訓達到全員化，以促進護士掌握證據實踐，應用于臨床實踐。

3.2 最佳證據的應用有助于改善CHF病人自我照護能力和行為 相關研究顯示CHF病人的自我照護能力有助于維持健康，預防并發(fā)癥，改善生活質量[16]，但基線審查結果顯示CHF病人在體重監(jiān)測、飲食管理、癥狀識別、用藥管理等自我照護方面表現(xiàn)不佳，這與Koirala等[17]的研究結果一致。鑒于此，本研究通過循證方法獲取最佳證據，將證據與臨床工作流程、病人實際需求進行結合，形成了科學的容量管理方案并應用于臨床，結果顯示CHF病人(或照顧者)容量管理知識得分由(30.30±8.13)分提升至(61.60±5.98)分，出院后30 d的自護行為(自護維持、自護管理、自護信心)也有所改善。可能原因是，方案聚焦于院內院外延續(xù)性管理，院內多學科團隊的協(xié)作使CHF容量管理更精準、精細，同時將CHF病人“自強計劃”融入于就診全過程，著眼于病人(照顧者)自我管理能力的培養(yǎng)，為病人回歸家庭做足準備；院外通過“線上線下”閉環(huán)式管理做好病人的長期隨訪，此“醫(yī)院—家庭”過渡期護理模式加強了護理工作的連續(xù)性，同時也增強了病人自我照護的信心和能力。

4 小結

本研究基于循證理念，通過最佳證據的應用提高了臨床護士CHF病人容量管理的臨床實踐能力，改善了病人自我容量管理能力和行為，促進了臨床護理質量的持續(xù)改進，也為慢性病的長期管理提供了借鑒意義。但本項目實施過程中未納入終末期心力衰竭病人，病人腎功能的衰退對容量管理帶來挑戰(zhàn)，病人長時間處于容量超負荷狀態(tài)，如何對該人群進行有效容量管理值得進一步探討。另外，本項目主要依托三級甲等醫(yī)院的容量管理體系，在實施過程中應該納入醫(yī)聯(lián)體單位、基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生體系共同參與，基于三級診療制度，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，合理使用醫(yī)療資源。